SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Bersama Surat ini saya :
Nama

: FITRI BAHTIAR

Usia

: 38 Tahun

Alamat

: Jl. 29 Unit 1 Desa Perintis Kec. Rimbo Bujang

Kabupaten Tebo Provinsi Jambi

Nama diatas adalah benar orang tua dari :

Nama

: MAULIDDINA FAIRUZ H

NIS/NISN

: 3659 / 9989551806

Tempat, Tgl Lahir

: Bukit Tinggi, 13/7/1998

Alamat

: Jl. 29 Unit 1 Desa Perintis Kec. Rimbo Bujang

Kabupaten Tebo Provinsi Jambi

Menerangkan bahwa anak tersebut diatas mengajukan pindah sekolah tanpa Surat
terima dari Sekolah yang dituju.
Apabila dikemudian hari anak saya tidak diterima di sekolah lain yang saya tuju, maka
saya tidak akan memasukkan anak saya lagi ke SMA Negeri 5 Kabupaten Tebo.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan dapat
saya pertanggung jawabkan.

Kepala SMA Negeri 5 Kab. Tebo

SITI KHULIYATUN, S.Pd.

NIP. 19700913 200501 2 007

Rimbo Ulu, 08 Agustus 2015

Orang Tua Wali

FITRI BAHTIAR