Penyakit Parkinson

Nutan Sharma, MD, PhD

Sinonim
Shaking palsy
Paralysis agitans
Parkisonisme idiopatik
Kode ICD-9
332.0 Penyakit parkinson/parkinsonisme
331.1 Tremor essensial
333.0 Penyakit degeneratif lainnya dari ganglia basalis (Ini termasuk multipel sistem
atrofi;progresif supranuclear palsy, dan degenerasi kortikobasalis)

DEFINISI
Penyakit Parkinson (PD) adalah penyakit neurodegeneratif progresif kronis. Pada
pemeriksaan patologis, hal ini ditandai dengan degenerasi neuron dopaminergik prefential di
substantia nigra pars compacta dan adanya sitoplasma yang dikenal sebagai Lewy bodies, hal
ini ditandai dengan adanya tremor pada saat istirahat, bradikinesia, dan kekakuan. Hal ini
penting untuk membedakan PD dari sindrom Parkinson-plus. Berikut adalah gangguan relatif
jarang terjadi pada PD yaitu kekakuan dan bradikinesia. Namun, sindrom Parkinson-plus
tidak respon pada pengobatan medis dan memiliki beberapa gambaran klinis yang unik.
Prevalensi PD, di negara-negara industri, diperkirakan 0,3% dari seluruh penduduk dan 1%
dari populasi yang lebih tua dari 60 tahun. 1 PD jelas penyakit yang berkaitan dengan usia.
Studi menunjukkan bahwa prevalensi PD meningkat hingga dekade kesembilan (usia 80
sampai 89 tahun). Tidak ada informasi yang dapat dipercaya tentang prevalensi PD luar
dekade kesembilan. Beberapa penelitian telah melaporkan insiden yang lebih tinggi PD pada
pria dibandingkan pada wanita, meskipun penelitian lain membantah temuan ini. 2-4

13

GEJALA
Manifestasi awal yang paling umum dari PD adalah tremor pada saat istirahat dan
bradikinesia. Presentasi keluhan lebih sedikit pada hypophonia, kesulitan berjalan, dan
kelelahan. Tidak jarang salah satu gejala ini timbul pada beberapa bulan atau beberapa tahun
sebelum keluhan lainnya berkembang.
Nyeri juga merupakan bagian dari PD. Nyeri di tungkai awalnya mungkin dikaitkan dengan
bursitis atau arthritis. Gejala tambahan, terlihat di awal perjalanan dari PD, termasuk tremor
pada saat istirahat ditekan oleh tidur dan diperparah oleh kecemasan. Sensasi kekakuan
terjadi pada lengan atau kaki yang terkena dan bisa disertai persepsi salah satu lambat dengan
gerakan.
Sebagai kemajuan penyakit, ada kesulitan ditandai baik memulai dan mengakhiri gerakan.
Ada kesulitan dalam bangkit dari posisi duduk, terutama ketika seseorang duduk di sofa atau
kursi tanpa sandaran tangan. Tulisan tangan menjadi lebih kecil dan lebih sulit untuk dibaca.
Teman-teman dan anggota keluarga sering mengeluh bahwa pidato pasien lebih sulit
dipahami, terutama di telepon. Gejala dari suara lembut penurunan ucapan dikenal sebagai
hypophonia.
PEMERIKSAAN FISIK
Fitur klinis yang paling khas adalah tremor pada saat istirahat. Hal ini biasanya hadir dalam
ekstremitas atas tunggal di awal perjalanan penyakit. Berjalannya penyakit berlangsung,
tremor pada saat istirahat dapat menyebar ke kedua tungkai ipsilateral bawah dan tungkai
kontralateral. Pemeriksaan nada bermotor memperlihatkan kekakuan cogwheel di ekstremitas
yang terkena. Kekuatan motorik, namun tetap tidak terpengaruh.
Fitur tambahan yang harus dievaluasi dalam pemeriksaan termasuk kecepatan, gerakan
anggota badan berulang dan gaya berjalan. Pemeriksaan gerakan berulang dari jari-jari atau
seluruh tangan akan memperlihatkan bradikinesia di ekstremitas yang terkena. Pemeriksaan
gaya berjalan akan memperlihatkan penurunan ayun lengan pada sisi yang terkena, langkahlangkah kecil, dan ketidakmampuan untuk memutar. Biasanya, pasien membuat beberapa
langkah untuk menyelesaikan putaran karena beberapa derajat ketidakstabilan postural.
Refleks tendon dalam dan sensasi tidak terpengaruh di PD.
Dalam kemajuan PD, hilangnya refleks postural menjadi jelas. Individu tidak dapat menjaga
keseimbangan saat membelok. Manifestasi lain dari PD canggih termasuk episode beku dan
disfagia.
14

Dalam pemeriksaan seseorang yang berbicara obat untuk PD, penting untuk mencatat waktu
di mana dosis terakhir obat diambil relatif terhadap waktu di mana pemeriksaan terjadi. Obat
untuk PD sangat pada tahap awal penyakit. Biasanya, tremor pada saat istirahat akan mereda
selama 1 sampai 3 jam setelah dosis terakhir obat. Fitur lainnya, seperti mengurangi swing
arm, hypophonia dan hilangnya refleks postural, tidak menanggapi obat oral.
KETERBATASAN FUNGSIONAL
Keterbatasan fungsional tergantung pada gejala yang paling menonjol pada pasien tertentu.
Di awal perjalanan dari PD, satu-satunya pembatasan mungkin dalam kemampuan seseorang
untuk menulis terbaca. Individu yang terkena masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari,
meskipun tremor pada saat istirahat dapat mengakibatkan perasaan kesadaran diri seperti
yang ditekan dengan gerakan terarah.
Sebagai kemajuan penyakit, kemampuan untuk melakukan dengan baik penurunan
keterampilan motorik, dan kesulitan dengan berdiri dan kiprah berkembang. Seorang individu
akan mengalami kesulitan dalam mengancingkan baju atau mengikat tali sepatu. Lebih
banyak waktu akan diperlukan untuk berdiri dan memulai berjalan. Instabilitas postural
dengan kecenderungan untuk retropulse juga berkembang. Dengan demikian, pasien
mengalami kesulitan dalam menaiki tangga dan berjalan dengan aman dan cepat. Waktu
reaksi melambat juga dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk mengemudi dengan
aman. Keputusan tentang apakah seseorang harus mendorong seringkali sulit dan harus
dilakukan secara individual. Hypophonia ditandai dapat membuat berbicara di telepon sulit
juga. Sebagai suara menjadi lebih terpengaruh, dysphagisa adalah mungkin untuk
mengembangkan.
Salah satu aspek dari PD yang secara historis mendapat sedikit perhatian dari profesional
medis adalah efeknya terhadap aktivitas seksual. Menurut Parkinson Yayasan Nasional,
hampir 81% pria dan 43% wanita dengan laporan PD mengalami berkurang aktivitas seksual.
Pria mungkin mengalami disfungsi erektil. Wanita mungkin mengalami menurunnya minat
dalam aktivitas seksual, gairah seksual yang abnormal, atau berkurang orgasme.
Pada stadium akhir PD, keterbatasan termasuk ditandai disfagia dan kelainan parah kiprah
yang membutuhkan kedua perangkat dan satu atau dua orang untuk bantuan. Pada tahap ini,
bantuan diperlukan untuk semua kegiatan hidup sehari-hari juga.

15

STUDI DIAGNOSTIK
PD adalah diagnosis klinis. Pemeriksaan laboratorium konvensional tidak berkontribusi pada
diagnosis atau pengelolaan PD. Computed tomography scan dan magnetic resonance
imaging otak tidak mengungkapkan kelainan konsisten. Positron emission tomography
dengan penggunaan 6-[18F] flurolevodopa mengungkapkan dikurangi akumulasi radioisotop
dalam striata ini. Ada kerusakan kontralateral yang lebih besar ke sisi yang paling
terpengaruh secara klinis. Temuan ini konsisten dengan pengurangan dopamin yang terjadi
pada PD. Namun, tomografi emisi positron tetap merupakan percobaan daripada alat
diagnostik.
Diagnosis banding
Diagnosis banding meliputi beberapa penyakit yang dikenal secara kolektif sebagai sindrom
Parkinson-Plus.
Multipel sistem atrofi: selain bradikinesia dan kekakuan multiple sistem atrofi ditandai
dengan ataksia dan disfungsi otonom yang biasanya dimanifestasikan sebagai episode
kemerahan atau palpitasi.
Progresif supranuclear palsy : selain bradikinesia, kekakuan dan tremor pada saat
istirahat;progresif supranuclear palsy ditandai dengan ketidakmampuan untuk memindahkan
mata keatas dan sering terjatuh, hal ini yang terjadi relatif awal dalam perjalanan penyakit.
Degenerasi kortikobasalis ditandai dengan hilangnya kemampuan untuk mengkoordinasikan
gerakan tertentu dari anggota badan (apraxia) dan kehilangan sensasi pada tungkai (sindrom
alien-dahan).
Tremor esensial: tremor esensial adalah tremor yang tidak sengaja namun berirama. Tremor
esensial yang paling umum mempengaruhi lengan dan tangan, tetapi juga dapat melibatkan
lidah, tubuh, atau kaki.
PENGOBATAN
Awal
Keputusan untuk memulai perawatan medis didasarkan pada tingkat kecacatan dan
ketidaknyamanan ysng dialami pasien. Ada enam kelas obat yang digunakan untuk
mengobati PD (dirangkum dalam Tabel 132-1). Pemilihan obat tergantung pada keluhan
utama pasien, yang biasanya baik tremor pada saat istirahat atau bradikinesia. Tidak ada bukti
yang menunjukkan bahwa mempercepat atau menunda pengobatan PD menimbulkan efek

16

pada keseluruhan penyakit. Namun, jelas bahwa mereka yang tidak menerima perawatan dan
bradykinetic berisiko lebih besar gagal dan melukai diri mereka sendiri.
Agen antikolinergik kelas tertua digunakan pada PD. Obat ini paling efektif dalam
mengurangi tremor pada saat istirahat dan kekakuan yang berhubungan dengan PD. Namun,
efek samping yang terkait dengan agen antikolinergik biasanya membatasi kegunaannya.
Amantadine juga digunakan dalam pengobatan PD. Amantadine menghasilkan peningkatan
terbatas di akinesia, rigiditas, dan tremor.
Penggantian dopamin tetap menjadi landasan terapi antiparkinson. Levodopa adalah
prekursor alami untuk dopamin dan diubah menjadi dopamin oleh enzim aromatik asam
amino dekarboksilase. Untuk memastikan bahwa tingkat yang memadai dari levodopa
mencapai sistem saraf pusat, levodopa diberikan bersamaan dengan inhibitor dekarboksilase
peripheal antara lain carbidopa. Levodopa yang paling efektif dalam mengurangi tremor,
kekakuan, dan akinesia. Efek samping yang paling umum, terlihat adalah mual, kram perut,
dan diare. Pengobatan jangka panjang dengan levodopa dikaitkan dengan tiga jenis
komplikasi: fluktuasi motorik, dykinesias, dan berbagai keluhan kejiwaan termasuk
halusinasi dan kebingungan. Namun, tidak jelas apakah fluktuasi motorik disebabkan oleh
pengobatan levodopa, perkembangan penyakit, atau interaksi yang rumit dari penggantian
dopamin yang tidak sempurna dan perkembangan yang tak terhindarkan dari penyakit.
Singkatnya, ada studi yang mendukung penggunaan pengganti dopamine segera setelah
gejala PD menjadi lebih parah. Tidak ada bukti yang mendukung pemotongan pengobatan
untuk meminimalkan komplikasi motorik jangka panjang.5
TABEL 132-1 Kelas Obat Antiparkinson, mekanisme aksi, manfaat dan efek samping.
Kelas obat
Antikolinergik

Agen spesifik
Benztropine

Mekanisme aksi Efektivitas

Efek samping
Muscarinic
Tremor, kekakuan Mulut kering,
receptor blocker

penglihatan kabur,
retensi urin,
bingung, halusinasi,
gangguan

Antiviral

Penggantian

Amantadine

Levodopa

Promosi sintesis

Tremor,

konsentrasi
Edema kaki, livedo

dan pelepasan

kekakuan,

retikularis, bingung,

dopamine
Mengubah ke

akinesia
halusinasi
Tremor, kekakuan Nausea, diare,

17

dopamine

dopamine

, akinesia,

bingung, halusinasi

Dopamine

Bromocriptine Analog

freezing
Kekakuan ,

Edema kaki, nausea,

agonists (D1 dan

, pergolide

akinesia

bingung, halusinasi

D2)

dopamine yang
mengikat D1 dan

Dopamine

Ropinirole,

reseptor D2
Analog

Kekakuan ,

Edema kaki, sering

agonists (D2)

pramipexole

dopamine yang

akinesia

tidur, nausea,

mengikat

bingung, halusinasi

Monoamine

Selegiline,

reseptor D2
Menghambat

Ringan

Nausea, halusinasi,

oxidase B

rasagoline

metabolisme

mengurangi pada

bingung

dopamine

off pemakaian

Menghambat

dari levodopa
Ringan

Diskinesia, nausea,

methyltransfera

metabolisme

mengurangi pada

diare

se inhibitor

dopamine

off pemakaian

inhibitors
Catechol O-

Entacapone

dari levodopa
Agonis dopamin, yang secara langsung merangsang reseptor dopamin, juga digunakan dalam
pengobatan PD. Agen ini dapat digunakan baik sebagai tambahan untuk terapi levodopa atau
sebagai monoterapi. Semakin tua agonis dopamin, yang relatif spesifik dan mengerahkan
efek mereka di kedua reseptor D1 dan D2 adalah bromocriptine dan pergolide. Dalam
perbandingan untuk efek samping levodopa, lebih rendah terjadi diskinesia dan lebih sering
terjadi kebingungan dan halusinasi. Dopamin agonis baru seperti pramipexole dan ropinirole
lebih spesifik untuk reseptor D2. Agen-agen baru telah dilaporkan menyebabkan berlebihan
kelesuan dan tidur.6 Semua dopamin agonis dapat menyebabkan hipotensi ortostatik, terutama
ketika mereka pertama kali diperkenalkan. Hal terbaik adalah mulai dengan dosis kecil obat
pada waktu tidur dan kemudian perlahan-lahan meningkatkan total dosis harian
Inhibitor metabolisme dopamin juga digunakan pada pengobatan medis PD. Selegiline dan
rasagiline menghambat monoamine oxidase B, yang memetabolisme dopamin dalam sistem
saraf pusat. Dengan demikian, inhibitor monoamine oxidase B diperkirakan untuk
meningkatkan respon untuk levodopa dengan mengurangi fluktuasi motorik yang terlihat
dengan pengobatan levodopa jangka panjang. Agen lain yang menghambat metabolisme
dopamin adalah entacapone. Entacapone menghambat katekol O-methyltransferase di perifer.
18

Entacapone diberikan bersamaan dengan levodopa dan, dengan menghambat aktivitas

catechol O-methyltransferase perifer, meningkatkan jumlah levodopa yang mencapai sistem
saraf pusat. Manfaat pengobatan entacapone termasuk pengurangan total harian dosis
levodopa dan perbaikan dalam jangka waktu mobilitas maksimum.7
Konstipasi adalah keluhan yang sering ditemukan. Perawatan termasuk peningkatan aktivitas
fisik; penghentian obat antikolinergik; dan pemeliharaan diet dengan asupan cairan yang
cukup, buah, sayuran, serat, dan laktulosa (10 sampai 20 g sehari).
Rehabilitasi
Proses patologis klinis yang terlihat pada pasien PD cenderung menjadi lebih pasif, kurang
aktif, dan kurang termotivasi sebagai proses dari perkembangan penyakit. Manfaat dari terapi
fisik dan okupasi yang demikian jauh lebih banyak tercapai daripada perbaikan sederhana
dalam fungsi motorik. Manfaat fisik meliputi peningkatan kekuatan otot dan nada serta
pemeliharaan berbagai memadai gerak pada sendi. Manfaat psikologis meliputi pendaftaran
pasien sebagai peserta aktif dalam pengobatan dan pemberian rasa penguasaan atas efek PD.
Kedua terapi fisik dan terapi okupasi fokus pada mobilitas, penggunaan peralatan adaptif, dan
keamanan baik di rumah dan masyarakat.
Karena gejala PD secara bertahap memburuk dari waktu ke waktu, individu dapat manfaat
dari pelatihan terapi fisik berkala sepanjang perjalanan penyakit mereka. Penekanan pada
pelatihan kiprah sangat bermanfaat untuk mencegah jatuh dan cedera. Pelatihan kiprah
biasanya melibatkan pelatihan individu menjadi sadar mengambil langkah yang lebih panjang
dan meletakkan kaki ke bawah dengan setiap langkah. Metode lain adalah adalah dengan
menggunakan isyarat visual untuk mempertahankan ukuran biasa untuk setiap langkah.
Sebagai contoh, seseorang dapat menempatkan strip selotip di lantai, pada interval reguler
yang nyaman bagi seseorang tinggi, berat, dan jenis kelamin. Sebagai PD berlangsung,
episode kiprah beku, di mana kaki tampaknya terjebak ke lantai, occus. Episode pembekuan
tersebut dapat rusak oleh beberapa teknik, seperti visualisasi salah satu yang melangkahi
garis imajiner satu lantai, menghitung dalam irama ritmis, atau berjalan di tempat.
Terapi okupasi sangat membantu dalam merekomendasikan perangkat adaptif atau
mendirikan rutinitas baru yang memungkinkan orang dengan PD untuk terus hidup mandiri.
Sebagai contoh, penggunaan shoehorn bergagang panjang mengurangi kebutuhan untuk
membungkuk dan dengan demikian menghilangkan risiko bahwa seseorang dengan PD akan
jatuh sementara berpakaian. Contoh lain dari peralatan adaptif adalah bar ambil tegas dijamin
dalam bak mandi dan toilet duduk yang relatif tinggi dengan lengan kursi untuk
meminimalkan risiko pembekuan sementara di toilet.
19

Terapi wicara memainkan peran penting untuk pasien PD yang menderita kesulitan
komunikasi. Meskipun disartria sulit untuk mengobati, hypophonia dapat diatasi dengan
pelatihan. Secara khusus, program Lee Silverman Voice Treatment telah terbukti efektif
dalam meningkatkan baik volume dan kejelasan berbicara pada mereka dengan PD. 8 Evaluasi
menelan dan terapi juga membantu dalam pengobatan disfagia, yang terjadi sebagai PD
berlangsung.
Prosedur
Tabung makan kadang-kadang digunakan pada individu yang memiliki PD stadium akhir
yang parah. Beberapa pasien memilih perawatan rumah sakit, tanpa makanan buatan pada
saat itu. Individu yang mendapatkan makan tabung mungkin perlu memiliki dosis obat
disesuaikan (misalnya, carbidopa-levodopa sekarang akan melewati kerongkongan dan
memiliki waktu singkat untuk timbulnya tindakan).
Pembedahan
Meskipun sejumlah besar obat yang tersedia untuk pengobatan awal dan cukup maju PD,
mereka adalah keberhasilan yang terbatas pada mereka dengan PD canggih. Beberapa
prosedur bedah yang saat ini tersedia bagi mereka dengan PD canggih. Prosedur ini terdiri
dari baik penciptaan lesi permanen atau penyisipan stimulator listrik dalam inti tertentu dari
otak.
Thalamotomy terdiri dari pengenalan lesi pada nukleus ventral antara thalamus.
Thalamotomy telah dilaporkan menghasilkan pengurangan tremor ekstremitas contralatelaral
di 80% dari pasien yang dirawat.9 Tidak ada perbaikan dalam bradikinesia atau gaya berjalan
atau berbicara kelainan. Thalamotomy dianjurkan pada pasien PD dengan asimetris, parah,
tremor medis keras.
Pallidotomy unilateral terdiri dari pengenalan lesi pada globus pallidus. Manfaat yang paling
mencolok adalah penurunan kontralateral akibat obat dyskinesia, tremor kontralateral,
bradikinesia, dan kekakuan.10,11 Pallidotomy unilateral dianjurkan pada pasien PD dengan
bradikinesia, kekakuan, dan tremor yang mengalami imbas obat dyskinesia signifikan
meskipun terapi medis yang optimal. Beberapa data yang tersedia tentang efek kognitif dari
Pallidotomy unilateral. Dengan demikian, evaluasi neurophychological dianjurkan pada
semua pasien baik sebelum dan setelah operasi.
Stimulasi otak dalam (DBS) terdiri dari stimulasi listrik frekuensi tinggi di salah satu lokasi
berikut: inti antara ventral thalamus, globus pallidus, atau inti subthalamic. DBS memerlukan
operasi, di mana sumber rangsangan listrik ditempatkan subkutan dalam dinding dada dan
20

mengarah ke yang terpasang ditempatkan di salah satu lokasi yang terdaftar. Keuntungan dari
DBS adalah bahwa tingkat stimulasi listrik dapat dengan mudah disesuaikan, secara
eksternal, setelah unit DBS di tempat. Sebaliknya, baik Talamotomi dan Pallidotomy hasilnya
permanen, lesi tetap di otak. DBS inti antara ventral thalamus efektif dalam pengobatan
tremor parah dan melumpuhkan yang tidak responsif terhadap terapi medis. DBS dari globus
pallidus menghasilkan pengurangan ditandai dyskinesia. Ada juga peningkatan bradikinesia,
pidato, gaya berjalan, kekakuan, dan tremor. DBS inti subthalamic juga menghasilkan
peningkatan yang nyata dalam tremor, akinesia, gaya berjalan, dan stabilitas postural.12
Untuk gejala PD yang tidak lagi sepenuhnya menanggapi pengobatan, perawatan bedah
merupakan pilihan terapi yang penting. Hati-hati dalam memiilih kasus, Talamotomi dan
DBS thalamus aman dan efektif dapat mengontrol tremor kontralateral. Pallidotomy
unilateral telah terbukti menjadi pengobatan yang efektif diskinesia parah. Paling umum,
DBS inti subthalamic meningkatkan fungsi motorik dan mengurangi "off" waktu. 13 DBS inti
antara ventral thalamus atau globus pallidus masih di bawah investigstion.
KOMPLIKASI PENYAKIT POTENSIAL
Kebenaran prevalensi depresi pada orang-orang dengan PD tidak diketahui, tetapi perkiraan
bervariasi dari 7% sampai 75%.14 Mungkin sulit untuk membedakan real depresi dari sikap
apatis yang terkait dengan PD. Faktor penting adalah untuk menentukan apakah pasien
memiliki gangguan suasana hati yang benar, dengan hilangnya minat, gangguan tidur, dan
pikiran bunuh diri kadang-kadang. Alasan untuk depresi pada PD adalah subyek perdebatan.
Ada kecurigaan bahwa proses patologis dari PD itu sendiri bisa menyebabkan rentan terhadap
depresi. Terlepas dari penyebabnya, pengakuan dan pengobatan depresi mungkin memiliki
dampak yang signifikan terhadap kecacatan keseluruhan yang disebabkan oleh penyakit.
Banyak pasien PD telah diperlakukan dengan aman dan efektif dengan selective serotonin
reuptake inhibitor, seperti fluoxetine dan paroxetine. Antidepresan trisiklik dapat digunakan,
meskipun sifat antikolinergik mereka dapat membatasi efektivitas mereka.
Komplikasi gastrointestinal juga terjadi pada PD. Disfagia biasanya karena kontrol yang
buruk dari otot-otot pengunyahan dan orofaring. Makanan yang lunak lebih mudah untuk
dimakan, dan obat-obatan antiparkinson meningkatkan proses menelan.
KOMPLIKASI PENGOBATAN POTENSIAL
Komplikasi motorik terlihat dengan pengobatan farmakologis dibagi dalam dua kategori:
fluktuasi (off state) dan levodopa-induced diskinesia. Keadaan off terdiri dari kembalinya
21

tanda-tanda dan gejala PD: bradikinesia, tremor, dan kekakuan. Pasien juga mungkin
mengalami kecemasan, dysphoria, atau panik saat keadaan off.
Perkembangan

levodopa-diinduksi

diskinesia

appers

berhubungan

dengan

tingkat

supersensitivity reseptor dopamin. Sebagai PD berlangsung, terjadi peningkatan reseptor

dopamin kerugian. Hasil ini dalam peningkatan sensitivitas reseptor dopamin yang tersisa
untuk dopamin itu sendiri. Dengan demikian, ada kesempatan yang lebih besar untuk
pengembangan diskinesia dengan dosis tertentu levodopa. Pilihan pengobatan yang
menurunkan dosis masing-masing levodopa tetapi dengan peningkatan frekuensi yang
diambil: untuk menambah atau meningkatkan dosis dopamin agonis sedangkan dosis
levodopa adalah penurunan; dan untuk menambah amantadine, yang telah terbukti menjadi
agen antidyskinetic pada beberapa pasien.13.15 Selain itu, pasien yang terus mengalami
peningkatan mobilitas mereka dengan levodopa tetapi berkembang dykinesias yang semakin
jelas sebagai kemajuan hari adalah kandidat yang sangat baik untuk DBS.

22