Status Psikiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran YARSI
RS JIWA dr.Soeharto Heerdjan

Nama

: Ridnia Nur Istiqomah

Nim

: 1102009245

Pembimbing : dr. Suzy Yusna Dewi, SpKJ (K)

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik

: xx-xx-xx

Ruang Perawatan

: Elang II

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Umur

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

:-

Bangsa/ Suku

: Indonesia, Sunda

Agama

: Islam

Alamat

: Tanggerang

Dokter yang Merawat

: Np
: Np

: 21 tahun
: Laki-laki

: dr. Suzy Yusna Dewi,

SpKJ (K)

Tanggal Masuk RSJSH

: 28 Januari 2015

Riwayat Perawatan
Tanggal masuk 28 Januari 2015 dirawat di RSJSH di ruangan Elang. Saat ini terhitung
tanggal 1 September 2014 pasien dirawat di ruang Elang II.
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 10 Februari 2015, pukul 10.00, di ruang Elang II RSJSH.
Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan Ny. A (kakak ipar pasien) pada hari Kamis, 4 September
2014 melalui telepon.
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mengamuk-ngamuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
A. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RS. Jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 28 Januari 2015,
diantar oleh keluarga dengan keluhan mengamuk-ngamuk sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Selain itu, pasien terkadang terlihat sedang berbicara sendiri. Tetapi pasien
menyangkalnya.
Saat di anamnesis, pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit. Pasien mengatakan
dibawa ke RSJSH karena dipaksa oleh kakak iparnya. Pasien merasa dirinya sedang di gunaguna oleh seorang pendatang dari Jawa Timur yang iri kepada dirinya, tetapi pasien tidak
mengetahui penyebabnya. Pasien merasa pendatang tersebut merupakan seorang perempuan
yang sering berada di depan rumahnya. Pasien terkadang mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruhnya untuk membaca yasin, pasien mengaku bisikan tersebut berasal dari murid
pasien yang telah meninggal. Setelah membaca yasin, bisikan tersebut menghilang. Pasien
mengatakan merasa ada sesuatu yang menempel pada badannya dan sering dikirimi sesuatu,
contohnya telur yang sudah busuk, ke rumahnya. Selain itu, pasien mengatakan terkadang
mendengar bisikan hai saat sedang shalat malam.

Menurut kakak ipar pasien, pasien mengamuk-ngamuk dengan melempar barangbarang sejak 2 minggu terakhir dan sering berbicara sendiri dengan ucapan jangan ganggu
Ardi lagi. Pasien terkadang naik mimbar di masjid depan rumah dan seolah-olah pasien
menajadi seorang ustadz yang memberikan ceramah. Tetangga-tetangga pasien merasa takut
dengan pasien, karena takut pasien mengamuk-ngamuk lagi.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2013 pasien mengalami keluhan yang sama yaitu pasien mengamukngamuk. Saat mengamuk pasien merasa ada yang mengendalikan untuk melempar barang
dan tidak dapat melawannya. Pasien dibawa ke IGD RSJSH dan dirawat selama 3 minggu,
setelah pulang dari dirawat pasien pernah kontrol lalu diberikan obat tetapi setelah obat habis
pasien tidak mau kontrol kembali karena merasa sudah tidak sakit lagi.
Riwayat Gangguan Medik
Riwayat epilepsi maupun kecelakaan yanmkll,g menyebabkan luka di kepala atau
gangguan pada fungsi otak yang ada hubungannya dengan gangguan kejiwaan saat ini dan
adanya gangguan medik lain yang menyebabkan disangkal.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi obat obatan terlarang
sebelumnya.
Riwayat Perjalanan Penyakit

2013

2014

Halusinasi auditorik (+)

Halusinasi auditorik (+)

Waham kejar (+)

Halusinasi visual (+)

Waham kebesaran (+)

Waham kejar (+)

Waham kendali (+)

Waham kebesaran (+)

Mengamuk-ngamuk

Mengamuk-ngamuk

Bicara sendiri

Bicara sendiri

B. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Ibu rajin mengontrol kehamilannya ke bidan. Pasien merupakan anak yang
diinginkan, dan merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien lahir spontan,
cukup bulan dan ditolong oleh bidan di rumah. Tidak ada komplikasi persalinan,
trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
- Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien sejak kecil diasuh oleh orang tuanya dan mendapatkan ASI. Pasien
tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku
normal sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun
trauma pada kepala saat kecil.
- Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengaku masa kecilnya dilalui dengan baik. Pasien mengatakan
hubungan dengan teman-temannya cukup baik.
- Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien adalah anak yang rajin. Setelah lulus SMP pasien mulai bekerja sebagai
pengumpul paku untuk membatu ayahnya. Pasien tumbuh seperti anak
seusianya.. Pasien cenderung berkepribadian tertutup. Hubungan pasien
dengan keluarga, tetangga dan temantemannya cukup baik.

- Masa Dewasa
Pada masa dewasa, pasien sering bergaul dengan teman-temannya dan bekerja
di sebuah PT sebagai office boy selama 3 tahun dilanjutkan dengan bekerja
sebagai pelayan restauran.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah SD di daerah Kelapa Dua, Tangerang sampai dengan kelas 6
SD dan dilanjutkan ke SMP di Bojong Naga, Tangerang sampai dengan kelas 3
dan tidak melanjutkannya ke SMA.
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai office boy di Puspitek selama 3 tahun lalu pindah ke
sebuah rumah makan ACK di daerah Paramount sebagai pelayan rumah makan
selama 1 tahun.
4. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, pasien mengaku rajin beribadah solat dan sering mengaji.

5. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum menikah dan pernah mempunyai teman dekat perempuan.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah
berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan yang terkait dengan hukum.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Dua kakak kandung pasien lakilaki bernama Nurdin dan Rudi. Ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan dan ibu
pasien telah meninggal dunia pada tahun 2002 karena sakit. Kakak pertama pasien
telah menikah tetapi belum mempunyai anak. Hubungan pasien dengan kakak iparnya
kurang baik.
5

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :
= Perempuan

= Perkawinan

= Laki-laki

= Keturunan

= Pasien laki-laki yang sakit

= Meninggal

= Tinggal serumah
-

Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal di rumah ayahnya dengan ayahnya, 2 orang kakaknya dan 1 kakak
iparnya. Luas rumah tinggal kira-kira 23x23m2, lantai rumah terbuat dari keramik, dan
fasilitas air minum serta kamar mandi adalah milik sendiri. Interaksi pasien dengan
6

ayahnya baik. Biaya untuk kebutuhan sehari-hari pasien berasal dari hasil kerja ayah,
kakaknya, dan dirinya sendiri. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga adalah keluarga
yang cukup.
D. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (tanggal 4 September 2014 pukul 10.30 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis: Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak
gerik tenang, tidak gelisah)
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88x/ menit
Suhu
: 36,5 oC
Pernafasan
: 24 x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berumur 21 tahun, berpenampilan fisik sesusai usianya,
postur tubuh agak gemuk, berkulit sawo matang, berambut hitam, pada saat
wawancara pasien mengguankan baju kaos berwarna merah dengan celana pendek
berwarna coklat dan memakai sandal. Pasien duduk tenang dihadapan
pewawancara dengan kontak mata dan konsenterasi yang cukup.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di kursi ruangan Elang II.
Selama Wawancara

: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,

merespon semua pertanyaan dengan baik dan menjawab
sesuai dengan pertanyaan, tanpa adanya perubahan aktivitas
motorik yang berarti.

Sesudah Wawancara :

Pasien berpamitan dengan pewawancara

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, wajar, bersahabat saat wawancara.
4. Pembicaraan
7

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup.

Bicara pasien spontan dengan intonasi cukup jelas dan nada suara cukup. Tidak
terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : Disforik
2. Afek / Ekspresi Afektif

: Luas

3. Keserasian

: Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
-

Halusinasi auditorik (+) karena pasien mengakui mendengar suara yang

tidak bisa didengar orang lain suara tersebut memerintahkan pasien untuk
membaca yasin.

Halusinasi visual (+) karena pasien mengakui melihat pendatang yang iri
kepada dirinya.

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Cukup

b. Kontinuitas

: Cukup

c. Hendaya Berbahasa

: Tidak ada

d. Artikulasi

: Jelas

2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

Waham kejar (+) pasien merasa ada seseorang yang iri terhadap dirinya.

Waham kebesaran (+) pasien merasa dirinya seorang ustadz.

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada
8

E. Fungsi Intelektual
1.
2.
3.
4.

Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan

Pasien bersekolah sampai SMP kelas 3.

Baik ( Pasien mengetahui Presiden saat ini)
Baik
Cukup pasien dapat memusatkan perhatian dan fokus

Perhatian
Orientasi

selama wawancara

5.

Waktu

Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan

Tempat

dan tahun saat itu dengan benar).

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang
dimana ia berada dan dirawat).

Orang

Baik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan

mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

Situasi

Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat

wawancara berlangsung).

9.

Daya Ingat

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD pasien).

Jangka Pendek

Baik (Pasien dapat mengingat menu sarapan tadi

pagi).

Segera

Baik (Pasien menyebutkan kembali 5 benda yang

disebutkan oleh pemeriksa).

12.

Pikiran Abstrak

Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan dan

perbedaan bola dengan jeruk)

13.

Visuospasial

Baik (dapat menggambar jam.)

14.
15.

Bakat dan kreativitas

Kemampuan Menolong

Tidak ada.
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Diri
F. Pengendalian Impuls

: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa marah-marah itu tidak baik).

Uji Daya Nilai

Baik

(pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan)

Daya Nilai Realita

Terganggu (Dicurigai masih ada halusinasi)

H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal dirinya sakit)
I. Reliabilitas
IV.

: Taraf dapat dipercaya

STATUS FISIK
(Pemeriksaan dilakukan pada 4 September 2014, pukul 10.00 WIB)

A. Status Internus
Keadaan Umum

: Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88x/ menit

Suhu

: 36,5 oC

Pernafasan

: 24 x/ menit

TB/BB

: 152cm / 75 kg

Kulit

: sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

normal, efloresensi primer/sekunder(-)

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata

: Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

gerakan bola mata kesegala arah baik

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-

Telinga

: tidak dilakukan

Mulut

:Warna bibir normal, sianosis (-), sariawan (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

10

Gigi geligi
Uvula
Tonsil
Tenggorokan
Leher

87654321 12345678
87654321 12345678
: Letak di tengah, hiperemis (-)
:T1/T1, tidak hiperemis
: Faring tidak hiperemis
: KGB supra klavikular teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, trakea letak normal

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak ada

3. Refleks fisiologis

: (+) Normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: akatisia (-), bradikinesia (-),

rigiditas (-), tonus otot,.(N), resting tremor (-),
distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 29 Agustus 2014
Hb
: 15.3
LED
: 23
Eritrosit
: 5.6
Leukosit
: 10200
b) Hasil pemeriksan radiologi foto thorax:
Deskripsi
Cor dan aorta : Besar dan bentuk normal.
Pulmo :
Corakan bronkovaskular meningkat
Kedua hilus normal
Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.
Sinus dan diafragma normal
Jaringan tulang dan lunak normal.
Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.
V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

11

Pasien seorang laki-laki berusia 21 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya

dengan kebersihan yang cukup. Pendidikan terakhir SMP. Ketika diwawancara, pasien
mengenakan baju berwarna merah dengan celana pendek berwarna coklat. Pasien
duduk tenang di hadapan pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasinya
cukup.
Pasien datang ke RSJSH tidak untuk pertama kalinya, pasien datang diantar oleh
keluarga karena pasien mengamuk-ngamuk dengan cara melempar barang-barang
sejak 2 minggu SMRS. Selain itu, pasien terkadang terlihat sedang berbicara sendiri
dengan ucapan jangan ganggu Ardi lagi. Pasien merasa dirinya sedang di guna-guna
oleh seseorang yang iri terhadap dirinya tetapi pasien tidak tahu penyebabnya. Pasien
merasa seseorang tersebut sering berada di depan rumahnya. Pasien terkadang
mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk membaca yasin. Selain itu,
pasien mengatakan terkadang mendengar bisikan hai saat sedang shalat malam.
Pasien mengatakan merasa ada sesuatu yang menempel pada badannya Pasien
terkadang naik mimbar di masjid depan rumah dan seolah-olah pasien menajadi
seorang ustadz yang memberikan ceramah. Tetangga-tetangga pasien merasa takut
dengan pasien, karena takut pasien mengamuk-ngamuk lagi. dan sering dikirimi
sesuatu, contohnya telur yang sudah busuk, ke rumahnya.
Dari pemeriksaan didapatkan kesadaran neurologis compos mentis, kesadaran
psikiatri: tidak terganggu. Waham kejar (+), waham kebesaran (+), halusinasi
auditorik (+), halusinasi visual (+), mood disforik, afek luas dan serasi, daya nilai
realita terganggu. Tilikan derajat 1. Pemeriksaan internus, neorologis, laboratoriu dan
foto thorax dalam batas normal.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1.Gangguan kejiwaan karena adanya :
*

.Gangguan fungsi / hendaya dan disabilitas : gangguan dalam fungsi social

Distress/penderitaan : mengamuk-ngamuk, bicara sendiri.

2. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

12

dengan adanya :
3. Halusinasi :
*

Halusinasi auditorik (+) karena pasien sering mendengar bisikan untuk

membaca yasin

Halusinasi visual (+) karena pasien melihat pendatang yang iri kepada dirinya

4. Gangguan jiwa sebagai GMNO, karena:

5.

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik.

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Skizofrenia tipe paranoid

Pasien masih mempunyai halusinasi auditorik dan mempunyai keyakinan jika ada
seseorang yang iri kepadanya. Memenuhi kriteria skizofrenia paranoid.
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis.
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Tidak ada pekerjaan.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current

: 60 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

GAF saat masuk RS

: 60 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

GAF HLPY

: 70 61 ( gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Tidak ada pekerjaan.

13

 Aksis V

: GAF current

: 60-51

GAF saat masuk RS : 60 - 51

GAF HLPY

: 70 - 61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

: Tidak diketemukan kelainan

organik maupun
faktor herediter
B. Psikologik

: Halusinasi auditorik

Halusinasi visual
C. Sosiobudaya

: Ada

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam (pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri

tetapi membahayakan orang lain selama sakit dan tidak ada tandatanda pasien menderita gangguan mental organik atau penggunaan
zat.

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam (pasien masih dapat melanjalankan kegiatan

sehari-hari)

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam (Tilikan pasien adalah 1 dan pasien tidak patuh

untuk minum obat secara teratur)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
Tidak ada riwayat keluarga gangguan jiwa
Adanya dukungan keluarga dari pihak pasien.
b. Faktor Yang Memperberat:

Faktor pencetus tidak jelas

Ketidakteraturan pasien dalam meminum obat

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

Risperidon 2 x 2 mg tab per oral (diberikan selama 2 minggu, lalu di evaluasi

keberhasilan terapi dan gejala ekstrapiramidal)
14

2. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Hal ini
dilakukan mengingat kemampuan pasien menghadapi stres rendah. Selain itu
pasien mudah marah. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah
kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi
berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.
b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit

yang

dideritanya,

gejala-gejala,

dampak,

faktor-faktor

penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien

tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
serupa di kemudian hari

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah
ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol
marahnya

Menganjurkan kepada pasien untuk mengikuti program rehabilitasi untuk

mengembangkan hobi pasien yaitu memasak sebagai salah satu metode
terapi.

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih

Me-reedukasi keluarga pasien jika pasien memiliki IQ dibawah rata-rata

tergolong kedalam retardasi mental ringan

15

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta

dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas
hidup pasien

3. Sosioterapi
a) Pelatihan Ketrampilan Sosial
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJSH dan
mengembangkan hobi memasak pasien

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain

16