BAB I

LAPORAN KASUS
A. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama
: Ny. A
Usia
: 40 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Perumahan Taman Sedayu
Status Pernikahan
: Menikah
Tanggal Masuk
: 2 September 2015
Tanggal Pemeriksaan
: 3 September 2015
B. ANAMNESA
Keluhan Utama
: nyeri perut bagian bawah, benjolan pada
perut
Keluhan Tambahan
: Menstruasi tidak teratur
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang ke Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan dengan
keluhan utama menstruasi yang tidak teratur, disertai rasa nyeri selama
menstruasi. Pasien mengeluhkan sejak 3 bulan terakhir, menstruasi
menjadi tidak teratur dan terlambat 2 minggu dari biasanya. Sejak 15
tahun yang lalu pasien menderita myoma uteri namun masih dalam
ukuran kecil dan tanpa keluhan. Sejak saat itu karena pasien merasa tidak
ada keluhan, pasien tidak pernah memeriksakan penyakitnya. Sejak 2
tahun yang lalu pasien merasakan perut pasien terdapat benjolan kecil
yang semakin lama semakin membesar tanpa rasa nyeri, namun setiap
menstruasi pasien mengeluhkan nyeri hebat. Benjolan tersebut semakin
lama semakin membesar. Pasien takut untuk memeriksakan diri ke dokter
dan lebih memilih terapi herbal, pasien mengkonsumsi jamu berupa kunir
putih dalam bentuk kapsul sejak 2 tahun yang lalu. Tiga bulan SMRS
pasien merasa kondisinya tidak membaik dan benjolan semakin
membesar disertai rasa nyeri saat menstruasi serta menstruasi menjadi
tidak teratur. Pasien juga mengeluhkan berat badan yang menurun sejak 3
bukan terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat Haid
:
Haid pertama pada umur : 13 tahun
Siklus
: teratur
Panjang siklus
: 28 hari
Lama haid
: 7 hari
Dismenore
: iya
Menoragia
: iya
Metroragia
: iya

Riwayat Pernikahan
18 tahun
Riwayat Obstetri
N
o

Tanggal

Agustus
1997

Umur
Kehamil
an
aterm

: menikah 1 kali, dengan suami ini sudah

:
Riwayat
Persalin
an
Spontan
per
Vaginam

Riwayat Kontrasepsi
:
Kontrasepsi Terakhir
Tanggal terakhir penggunaan

Jenis
Kelamin
Laki-laki

Berat
Lahir
Janin
3400 g

ASI /
PASI
ASI
Eksklusif
2 tahun

: Pil KB
:

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
:
Tekanan Darah
: 106/63 mmHg
Nadi
: 107 kali/menit
Laju Nafas
: 18 kali/menit
Suhu
: 36 C
Status Gizi
:
Berat Badan
: 36 kg
Tinggi Badan
: 154 cm
BMI
: 15,19 kg/m2 (underweight)
Kepala
: Normochepali, edema
Mata
: Konjuntiva anemis + /+, sklera ikterik ? / ?,
tidak cekung
Mulut
: mukosa bibir dan oral tampak kering
Thorax
:
Cor
: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur , gallop

Pulmo
: Vesikuler + /+, Rhonki - / -, Wheezing - / Mammae
: Retraksi Puting - / Abdominal
:
Inspeksi
: Tampak cembung, terlihat benjolan di
area suprapubik
Palpasi
: Supel, teraba benjolan berukuran 10 x
11cm, nyeri tekan +
Auskultasi
: Bising usus 5-6 kali/menit
Ekstremitas
: Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik, refleks
fisiologis +/+, refleks patologis -/D. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Hari Pertama Haid Terakhir
: 30 Agustus 2015
Pemeriksaan Dalam
: Tidak dilakukan
Vaginal Toucher
:Inspekulo
:Laboratorium

Pemeriksaan
Hematologi
Koagulasi
Golongan Darah
ABO
Golongan Darah
Rhesus
Kimia
Fungsi Hati
Total Protein
Albumin
Globulin

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Rujukan

7.77
4.03
3.74

4.9
12.6
3.03
18.5
355

6.00
8.00
3.40
4.80
3.20
3.90

- g / dL
g / dL
g / dL

12.0
15.5
4.0
11.0
3.80
5.80
37.0
47.0
150
450

g%
103/uL
106/uL
%
103/uL

1.0 6.0
1.0 2.0
40.0

80.0
20.0

40.0
2.0

10.0

Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW - CV

61.1
16.2
26.5
20.9

80.0
96.0
27.0
31.0
32.0
36.0
11.6
14.8

137
3.6
106

KimiaAutomatic
KimiaAutomatic

0.2
0.4
85.6
9.0
4.8

EKG

Metode

B
Positif

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

Kimia
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida

Satuan

HemaAutomatic
HemaAutomatic
HemaAutomatic
HemaAutomatic
HemaAutomatic

%
%
%
%
%

HemaAutomatic
HemaAutomatic
HemaAutomatic
HemaAutomatic
HemaAutomatic

fl
pg
g / dL
%

HemaAutomatic
HemaAutomatic
HemaAutomatic
HemaAutomatic

136
mmol / l
145
mmol / l
3.5 5.1 mmol / l
98 107

ISE
ISE
ISE

STC HR 103 kali

Slight T menurun III, Avf, V1-V3

USG (Puskesmas Mergangsan 2 September 2015)

- Hepar
: ukuran dan echostruktur normal, sudut lancip, tepi
licin, MBO tak melebar
- Lien dan pakreas tak tampak kelainan
- Renal
: ukuran dan echostruktur normal, SPC tak melebar,
massa , batu
- Vesica Urin
: dinding licin, massa , batu
- Uterus
: ukuran membesar, tampak lesisolid inhomogen,
hipoechoic isoechoic membulat, batas tegas nonpin memnuhi
corpus, ukuran 11,1 x 9,2 x 10 cm. Endometrial line tak dapat
dinilai
- Kesan
: suspek Myoma Uterina, organ yang lain normal
E. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Kerja:
P1A0, usia 40 tahun, dengan mioma uteri dan anemia
Diagnosis Banding:
Ca Uterus
F. TATALAKSANA AWAL
- Rencana rawat dalam bangsal
- Pemeriksaan Laboratorium
o Elektrolit, albumin, globulin
- EKG
- Perbaikan kondisi umum
o Transfusi PRC 6 kolf (1 hari 2 kolf)
- Sebelum transfusi kalmetason inj 1 amp
- Post transfusi 2 kolf lasix inj 1 amp (bila tensi baik)
- Post transfusi 3 kolf inj kalsium gluconas 1 amp
- Terapi oral ada dengan pasien
- Cek Hb 8 jam post transfusi kolf ke-6
- Ceftriaxone inj 2 x 1 amp (skin test dahulu)
G. FOLLOW UP
02/09/201
5

S : Tidak pusing, pinggang dan perut nyeri

O : Pasien tenang, rileks, tampak anemis, perdarahan per
vaginam + 10 cc
A : Anemia, nyeri, dan risiko infeksi
P : Kolaborasi dr. Danny
S : Ny. A, 40 tahun, dengan anemia, myoma uteri, pro
transfusi 6 kolf
O : Albumin: 4,03; Natrium: 137; Clorida: 106;
Globulin: 3,74;
Kalium: 3,6; Tekanan Darah:120/70; Suhu: 36,2C;
Nadi: 92
A : Anemia, nyeri, risiko infeksi

03/09/201
5

S : Tidak pusing, tidak sesak, tidak lemas, dapat istirahat

O : TD: 110/60; S: 36C; SpO2: 99%; Nadi: 90 kali/menit

Perdarahan per vaginam: 20 cc

A : Anemia, risiko infeksi
P : Lanjutkan terapi