IDENTITAS

Nama

: Bp. Sajiran

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Buruh bangunan

Suku

: Jawa

Alamat

: Tegal Sembung Purwoginangun

Tanggal Pemeriksaan : 20 Agustus 2015

ANAMNESIS
Auto + Allo
Keluhan Utama

: Nyeri perut

Keluhan Tambahan

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dirujuk dari RS Panti Nugroho ke RS Panti Rapih pada 20
Agustus 2015. Pasien merasakan nyeri pada bagian perut 1 hari
SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian perut, muncul
mendadak, terus menerus. Nyeri bertambah ketika pasien
bergerak. Pasien juga merasa demam 1 hari SMRS. Mual (-),
muntah (-), gangguan BAB (-), riwayat trauma (-). Dari RS Panti
Nugroho, pasien telah mendapat obat-obatan:
-

Ceftriaxone 1x2 gram (IV)

Metronidazole 3x500 mg (IV)

Ketorolac 3x30 mg (IV)

Ranitidine 2x50 mg (IV)

Riwayat Penyakit Dahulu

: Gastritis, asam urat

Riwayat Kebiasaan

: Merokok 1 bungkus tiap hari

Minum kopi setiap pagi

Riwayat Penyakit Keluarga

: Di keluarga tidak ada yang pernah mengalami gejala serupa

dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dan
hipertensi di keluarga.

Riwayat Pengobatan

: Minum obat dari warung (Tapak Liman) kira-kira selama 3 bulan,

obat berhenti dikonsumsi setelah muka pasien menjadi bengkak.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS 15: E4V5M6)

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

: 121/78 mmHg

Laju Nadi

: 144 x/menit

Laju Napas

: 36 x/menit

Suhu

: 36,9 C

Kepala

: normocephali, deformitas (-)

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil isokor
3mm / 3mm

Telinga

: membran timpani intak , sekret -/-, serumen -/-

Hidung

: mukosa tidak edema, septum nasi ditengah, sekret -/-, pernafasan

cuping hidung -/Mulut

: mukosa oral kering, sianosis (-)

Leher

: kelenjar getah bening tak teraba

Paru
Inspeksi

: gerakan napas simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: gerakan napas teraba simetris statis dan dinamis, fremitus taktil

kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: bunyi napas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi:
batas atas

: ICS III sinistra linea parasternalis sinistra

batas kanan

: ICS V linea sternalis dextra

batas kiri

: ICS V linea midklavikularis sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: tampak cembung

Perkusi

: hipertimpani, pekak hepar menghilang, shifting dullness (+)

Palpasi

: tegang, nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh kuadran

abdomen, defans muskuler (+), undulasi (+)

Auskultasi

: bising usus lemah

Punggung
Inspeksi

: alignment vertebra baik

Palpasi

: simetris pada pergerakan napas

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Pinggang

: nyeri ketuk CVA -/-

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-

Kulit

: turgor menurun

WORKING DIAGNOSIS
Peritonitis generalisata e.c. perforasi usus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
IMAGING

LAB
RS Panti Nugroho, 20 Agustus 2015 (08.50)
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Hemoglobin

16.0

13.0-18.0

g/dL

Hematokrit

44.3

40.0-50.0

Leukosit

4.77*

5.0-10.0

10^3/uL

Trombosit

348

150-450

10^3/uL

Eritrosit

4.73

3.5-5.2

10^3/uL

Mean Platelet Volume (MPV)

7.8

6.5-12.0

fL

Platelet Distribution Width (PDW)

15.5

9.0-17.0

Platelecrit (PCT)

0.3*

0.108-0.282

Neutrofil

29*

50-70

Limfosit

59*

20-40

Monosit

3-12

Eosinofil

0.5-5

Basofil

0-1

HEMATOLOGI

Hitung Jenis

Index
MCV

93.6*

82.0-92.0

fL

MCH

33.8*

27.0-31.0

pg

MCHC

36.1*

27.0-31.0

g/dL

detik

Golongan Darah
Golongan Darah ABO

Golongan Darah Rhesus

Prothrombin Time
PTT Test

14.3

10.8~14.4

PTT Control

14.1

11.5-15.5

aPTT Test

26.0

23.9-36.2

aPTT control

25.9

25.0-37.0

Natrium

134

128-147

mmol/L

Kalium

4.5

3.1-6.1

mmol/L

Klorida

106

93-116

mmol/L

SGOT

49.3*

0-42

U/L

SGPT

21.6

0-37

U/L

Creatinine

1.6

0.7-1.4

mg/dL

CEA

75.2

10-50

mg/dL

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

detik

Elektrolit

Fungsi Hati

RS Panti Rapih, 20 Agustus 2015 (13.37)

PEMERIKSAAN
Kimia Gas Darah
Suhu

36.9

Celcius

FiO2

95

pH

7.401

7.35-7.45

pCO2

28.6*

35.0-45.0

mmHg

pO2

87.2

75.0-100.0

mmHg

HCO3

18.0*

22.0-26.0

mmol/L

Saturasi O2

96.9

96.0-97.0

BE

-4.5*

-2.5-2.5

meq/L

TCO2

18.8*

23.0-27.0

mmol/L

O2-CT

24.2

AADO2

551.5

mmHg

Barometer Pressure

749.7

mmHg

RS Panti Rapih, 20 Agustus 2015 (14.13)

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

2.36*

3.4-4.8

g/dL

Calsium Total

8.0*

8.2-9.6

mg/dL

Magnesium

1.87*

1.9-2.5

mg/dL

56.7*

<0.5

ng/dL

Kimia - Fungsi Hati

Albumin
Elektrolit

Imunoserologi
Procalcitonin

DIAGNOSA AKHIR:
Peritonitis generalisata e.c. perforasi usus

TATA LAKSANA:
-

Loading IVFD RL 3-4 liter

Pethidin drip IA + NS 100 cc

Injeksi Ceftriaxone 1 gr

Pro op laparotomi eksplorasi

LAPORAN OPERASI:
FOLLOW UP:
20 Agustus 2015
Post Op
21 Agustus 2015
H-1 Post op
Pemeriksaan Lab

PEMERIKSAAN

HASIL

RUJUKAN

SATUAN

Hemoglobin

13,8

13,0 17,0

g/dL

Leukosit

6,6

4,0 11,0

103/uL

Eritrosit

4,35*

4,5 6,5

106/uL

Hematokrit

40,8

40,0 54,0

Trombosit

317

150 450

103/uL

Eosinofil

0,5*

1,0 6,0

Basofil

0,2*

1,0 2,0

Neutrofil

81,9*

40,0 80,0

Limfosit

8,2*

20,0 40,0

Monosit

9,0

2,0 10,0

MCV

93,8

80,0 96,0

fL

MCH

31,8*

27,0 31,0

pg

MCHC

33,9

32,0 36,0

g/dL

V-CV

15,7*

11,6 14,8

2,64*

3,40 4,80

g/dL

Natrium

130*

136 145

mmol/L

Kalium

5,3*

3,5 5,1

mmol/L

Klorida

108*

98 107

mmol/L

Kalsium Total

8,0*

8,2 9,6

mg/dL

Magnesium

1,85*

1,90 2,50

mg/dL

HEMATOLOGI

HITUNG JENIS LEUKOSIT

INDEKS ERITROSIT

KIMIA
FUNGSI HATI
Albumin
ELEKTROLIT

KIMIA GAS DARAH

Suhu

37,1

celcius

FIO2

60

pH

7,412

7,350 7,450

PCO2

17,7*

35,0 45,0

mmHg

PO2

125,3*

75,0 100,0

mmHg

HCO3

11,4*

22,0 26,0

mmol/L

O2 Saturasi

99,0*

96,0 97,0

22 Agustus 2015
H-2 Post op
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

2.39*

3.4-4.8

g/dL

Natrium

136

136-145

mg/dL

Kalium

4.7

3.5-5.1

mg/dL

Clorida

109*

98-107

mg/dL

Calsium Total

7.6*

8.2-9.6

mg/dL

Magnesium

1.85*

1.9-2.5

mg/dL

Kimia - Fungsi Hati

Albumin
Elektrolit

Kimia Gas Darah

Suhu

37.5

Celcius

FiO2

35

pH

7.414

7.35-7.45

pCO2

31.2*

35.0-45.0

mmHg

pO2

143.5*

75.0-100.0

mmHg

HCO3

20.0*

22.0-26.0

mmol/L

Saturasi O2

99.3

96.0-97.0

BE

-3.1*

-2.5-2.5

meq/L

TCO2

21.0*

23.0-27.0

mmol/L

O2-CT

13.3

AADO2

66.5

mmHg

Barometer Pressure

751.7

mmHg

Fungsi Ginjal
Ureum

106*

10-50

mg/dL

Creatinine

2.96*

0.7-1.2

mg/dL