PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

SEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2

KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Rahabilitasi
Gedung Sekolah

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Timur

Jl.
Sehubungan dengan adanya kegiatan Rehabilitasi Gedung Sekolah yang delenggarakan dan di
danai melalui Dana Alokasi Khusus, (DAK) 2009 , dengan hormat kami mengajukan
permohonan memperoleh Dana Rahabilitasi untuk sekolah kami.
Melihat kondisi sekolah kami, Dana rehabilitasi tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan
rehabilitasi sekolah sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami sertakan data pendukung sesuai persyaratan yang
tertuang dalam petunjuk teknis.
Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Komite Sekolah

Kepala Sekolah

.
NIP.

Tembusan : Yth.
Dinas Pendidikan Kab. Ngawi

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

SEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2

KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI

USULAN RENCANA KEGIATAN

Sesuai dengan kondisi sekolah kami yang sebagaimana terlihat dalam Profil Sekolah terlampir
serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pengunaan Subsidi Dana untuk Rehabilitasi, kami
mengajukan usulan rencana kegiatan untuk kegiatan Rehabilitasi Gedung sekolah dengan rincian
sebagai berikut :
A. Jenis Kegiatan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JENIS KEGIATAN
Rehabilitasi ruang kelas
Rehabilitasi ruang kantor
Rehab/Pembuatan KM/WC
Pengadaan sarana air bersih
Pengadaan perabot ruang kelas
Pembuatan dok. Teknis
Klarifikasi dok. Teknis
Pengawasan pelaksanaan Rehab
Operasianal Komite Sekolah

B. Pembiayaan
1. Jumlah Biaya yang diperlukan
2. Dana bantuan dari pemerintah Propinsi
3. Dana bantuan dari pemerintah Daerah
4. Partisipasi masyarakat (swadaya)

VOLUME
.. M2
.. M2
.. M2
Lump Sum
unit
Lump Sum
Lump Sum
Lump Sum
Lump Sum
Jumlah

BIAYA
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

= Rp.
= Rp.
= Rp.
= Rp.

C. Rencana Waktu Pelaksanaan ; (maksimum 3 bulan)

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JENIS KEGIATAN
Pembuatan dokumen teknis dan
biaya
Rehabilitasi ruang kelas
Rehabilitasi ruang kantor
Rehab/Pembuatan KM/WC
Pengadaan sarana air bersih
Pengadaan perabot ruang kelas
Pembuatan dok. Teknis
Klarifikasi dok. Teknis
Pengawasan pelaksanaan Rehab

WAKTU PELAKSANAAN
MULAI
SELESAI

D. Indikator Keberhasilan :
Indikator keberhasilan dari subsidi rehabilitasi Gedung Sekolah yang diselenggarakan di sekolah
kami adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
Ketua Komite Sekolah

Yang membuat usulan

Kepala Sekolah

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

SEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2

KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI

Surat pernyataan Kesediaan unuk memenuhi

Ketentuan/Persyaratan bagi penerima subsidi Rehabilitasi Gedung Sekolah
Dari Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir
:
Alamat
:
Dalam Hal ini bertindak atas Nama SDN Sambiroto 2
NIS
:
Alamat Sekolah
: Jalan
:
Kecamatan : Padas
Kabupaten : Ngawi
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memenuhi seluruh ketentuan yang terdapat pada
buku petunjuk teknis penggunaan subsidi rehabilitasi gedung SD dari APBD dari pemerintah
Prpoinsi Jawa Timur.
Demikian surat pernyataan inikami buat dengan penuh rasa tanggung jawab .
Ngawi, 4 Maret 2006
Mengetahui,
Ketua Komite Sekolah

Yang membuat usulan

Kepala Sekolah

Sukarno

Hasri, S. Pd
NIP. 131 387 822

PROFIL SEKOLAH USULAN REHABILITASI SEKOLAH

: Sekolah Dasar Karanggupito III
: Jl.
Kec. Kendal
Kab. Ngawi
2. Status Sekolah : Negeri
3. Tahun didirikan : 19
4. Tahun beroperasi
: 19
5. Status tanah
:
6. Jumlah siswa dan Nilai Rata-rata Mata Pelajaran Ujian Nasiaonal/Ujian Sekolah dalam 3
(tiga) tahun terakhir :
1. Nama
Alamat

Tahun
2003 / 04
2004 / 05
2005 / 06

Jumlah Siswa
Seluruhnya
L
P
Jumlah PPKN

Nilai Rata-rata Mata Pelajaran

Ujian Nasional / Ujian Sekolah
B.Ind
B.ing
Mat
IPA

7. Jumlah Rombongan Belajar

a. Kelas I
= rombongan belajar
b. Kelas II = rombongan belajar
c. Kelas III = rombongan belajar
d. Kelas IV = rombongan belajar
e. Kelas V = rombongan belajar
f. Kelas VI = rombongan belajar
8. Data Ruang

No
Jenis Ruang
Jumlah
1 Ruang kelas
2 Ruang guru
3 Ruang kepala sekolah
4 Ruang perpustakan
5 Ruang tata usaha
6 Ruang laboraturium
7 Ruang ketrampilan
-

Baik

Kondisi
Rusak
Berat
Sedang Ringan

9. Data Guru

No
Status Guru
SMP SLTA
1 Guru tetap
2 Guru tidaktetap
3 Guru bantu sementara
Jumlah
10. Air bersih
Debit air

Tingkat Pendidikan
D1
D2
D3

: sumur
: kurang

S1

S2

11. Dana OPS dan Perawatan

: subsidi

12. Akte yayasan

: tidak ada

13. Susunan Pengurus

: ada

14. Fotokopi Akte Yayasan

: tidak ada

15. Fotokopi bukti kepemilikan tanah dan bangunan

: tidak ada

16. Foto excising dari kegiatan yang diusulkan

Ngawi, 4 Maret 2006

Mengetahui,
Ketua Komite Sekolah

Yang membuat usulan

Kepala Sekolah

Sukarno

Hasri, S. Pd
NIP. 131 387 822