STATUS PASIEN

A. Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Alamat
Pekerjaan
Status Perkawinan
Masuk RS tanggal

:
:
:
:
:
:
:
:

B. Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

C. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital:
Kesadaran
Habitus

: Compos Mentis
: atleticus

Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Tekanan darah
Suhu
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Status gizi

: 68 x/menit, irama
: 24 x/menit, tipe abdominotorakal
: 100/50 mmHg
: 37 C
: 50 kg
: 158 cm
: 20 kg/m2
: kesan gizi baik

Pemeriksaan per-organ :
Kulit
: warna kulit sawo matang, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-),
lembab (-), kering (-), ruam (-), bekas luka (-), Tatoo (-)
Kepala : bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3
mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
Telinga : nyeri tekan (-), secret (-), perdarahan (-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Mulut
: bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan
: faring hiperemis (-), tonsil T1 / T1
Leher
: pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)
Terdapat massa berukuran 4x5,5 cm (sinistra) dan 5x2,5 cm
(dextra) di daerah colli anterior, teraba kenyal, bisa digerakkan, berbatas tegas,
bergerak saat menelan, warna sama dengan kulit di sekitar, nyeri tekan (-),
teraba hangat (-)
Tekanan JVP 5+5 cmHg, reflex hepatojugular (-)
Toraks
: bentuk normal, simetris
Paru
:
Inspeksi
:
Statis
: bentuk normal, simetris
Dinamis
: gerakan paru simetris kiri = kanan, tidak ada gerakan paru

yang tertinggal
Palpasi
: fremitus taktil simetris kiri = kanan
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
: suara napas dasar vesikuler (+/+), ronki (+/ -) di basal paru
kanan, wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

midklavikula sinistra
Palpasi
: ictus cordis teraba 2 jari di SIC 3 jari ke arah lateral dari

: ictus cordis terlihat di SIC 3 jari ke arah lateral dari linea

linea midklavikula sinistra

Perkusi
:
Batas kanan jantung: SIC 5 linea parasternal dextra
Batas atas jantung: SIC 4 linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung: SIC 6 linea axilla anterior sinistra
Auskultasi
: bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: bentuk agak cembung, venektasi (-), spider nevi (-), caput

medusa (-)
Auskultasi
Perkusi

: bising usus (+) 6 x/menit

: pekak hepar (+) di kuadran kanan atas, timpani pada

kuadran abdomen lainnya

Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-),
massa (-), hepar dan lien tidak teraba, ascites (-).

Ekstremitas : oedem

- , sianosis (-), CRT < 2 detik, akral hangat

+

Tulang belakang:
Bentuk

: normal, skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan 08 Juni 2015:
Hemoglobin
: 9,1 g/dL
Leukosit
: 4.300/ul
Trombosit
: 100.000ul
Hematokrit
: 26,4%
Hitung jenis leukosit:
- Basofil
:0
- Eusinofil : 0
- Batang
:0
- Segmen : 56
- Limfosit : 37
- Monosit : 7
Gol. Darah
:O
Cholesterol
: 82 mg/dL
Creatinin
: 0,6 mg/dL
Urea
: 14,1 mg/dL
SGPT
: 25,2 U/L
SGOT
: 44,9 U/L

Glucose
Kalium
Natrium

: 161 mg/dL
: 2,48
: 153,98

Pemeriksaan 09 Juni 2015:

Total Protein
: 4,2 g/dL
Albumin
: 1,9 g/dL
Cholesterol
: 76 mg/dL
HDL-Cholesterol : 21,2 mg/dL
Globulin
: 2,3 g/dL
LDL-CHOL
: 43,0 mg/dL
Triglycerides
: 59 mg/dL
Foto Rontgen
- Kardiomegali (LV)
- Suspek Hipertensi Pulmonal
- Efusi Pleura Dextra
USG Abdomen
- Ukuran dan morfologi parenkim hepar dan spleen dalam batas normal
- Tidak tampak ascites maupun tanda-tanda sirosis hepatis
- Efusi pleura dextra
E.
-

Diagnosis
Dyspnea ec. CHF
?
Hipoalbumin

Diagnosis Banding

F. Tatalaksana
Non-medikamentosa
- Tirah baring
- Konsumsi putih telur
- Pasang DC Urine no. 16
Medikamentosa

O2 3-4 lpm
IVFD NaCl 8 tpm
Inj. Furosemid 3 amp/ 8 jam
Digoksin 1x1
ISDN 3x5mg
PTU 3x100mg
Solutio Lugol 3 x II tetes

G. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

- USG Tiroid
- T3, T4, TSH
- Cek darah lengkap ulang: Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Ureum,
Creatinin, SGOT, SGPT, Albumin, Kalium, Natrium
H. Prognosis
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanactionam : Dubia ad malam