Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMBANTU SEBINTANG


Desa Nanga Sebintang, Kecamatan Kalis, Kode Pos 78756
KAPUAS HULU - KALIMANTAN BARAT
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
No. Register
Hari/
Tanggal

:
:
:
:
Anamnesis dan
Pemeriksaan

Nama KK
Jenis Kelamin
Jaminan Kesehatan
No. Jaminan Kesehatan
Diagnosa

Kode
Penyakit

Terapi

:
:
:
:
Paraf
Pemeriksa

Ket

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMBANTU SEBINTANG


Desa Nanga Sebintang, Kecamatan Kalis, Kode Pos 78756
KAPUAS HULU - KALIMANTAN BARAT

Anda mungkin juga menyukai