PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

Jln. Suka Ramai

Rt. III Kecamatan Danau Panggang

Kode Pos 71453

Danau Panggang, 11 Februari 2008

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten HSU
Di
Amuntai
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

: Noor Ifansyah
: 540 018 057
: Pengatur / IIc
: Staf Puskesmas Danau Panggang
: Dinas Kesehatan Kabupaten HSU

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2008

selama 9 ( Sembilan )
hari, terhitung tanggal 10 Maret s/d 19 Maret 2008.
Selama menjalani Cuti Tahunan alamat
saya adalah Desa Tumpung Laung II Kecamatan Montallat Kabupaten Barito Utara.
Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya

Noor Ifansyah
NIP. 540 018 057

Catatan Pejabat Kepegawaian

Cuti yang telah diambil dalam
Tahun yang bersangkutan
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Catatan / Pertimbangan Atasan

Langsung :
Setuju / Tidak Setuju
Pimpinan Puskesmas Danau Panggang

dr. Satti Raja Sitanggang

NIP. 540 015 837

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai

Rt. III Kecamatan Danau Panggang

Kode Pos 71453

Danau Panggang, 01 September 2009

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Di
Amuntai
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Noor Ifansyah

NIP

: 19740814 200604 1005

Pangkat / Gol. Ruang

: Pengatur Tk. I / II d

Jabatan

: Perawat Pelaksana Puskesmas Danau Panggang

Satuan Organisasi

: Dinas Kesehatan Kabupaten HSU

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2008 selama 9 ( Sembilan ) hari,
terhitung tanggal 14 September s/d 28 September 2009. Selama menjalani Cuti Tahunan alamat saya
adalah Desa Tumpung Laung II Kecamatan Montallat Kabupaten Barito Utara.
Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya

Noor Ifansyah
NIP. 19740814 200604 1005

Catatan Pejabat Kepegawaian

Cuti yang telah diambil dalam
Tahun yang bersangkutan
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Catatan / Pertimbangan Atasan

Langsung :
Setuju / Tidak Setuju
Plt. Pimpinan Puskesmas Danau Panggang

Akhmad Ikmali
NIP. 19670722 198902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai

RT. III Kecamatan Danau Panggang

Kode Pos 71453

Danau Panggang, 02 Nopember 2009

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU
Di
Amuntai
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Valentina

NIP

: 19821010 200604 2 019

Pangkat / Gol. Ruang

: Pengatur Muda / II a

Jabatan

: Perawat Pelaksana Pemula Puskesmas Danau Panggang

Satuan Organisasi

: Dinas Kesehatan Kabupaten HSU

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2008 selama 9 ( Sembilan ) hari,
terhitung tanggal 02 Desember s/d 11 Desember 2009. Selama menjalani Cuti Tahunan alamat saya
adalah Jalan A. Yani Km 5, Banjarmasin.
Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya

Valentina
NIP. 19821010 200604 2 019

Catatan Pejabat Kepegawaian

Cuti yang telah diambil dalam
Tahun yang bersangkutan
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain

Catatan / Pertimbangan Atasan

Langsung :
Setuju / Tidak Setuju
Plt. Pimpinan Puskesmas Danau Panggang

Akhmad Ikmali
NIP. 19670722 198902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai

RT. III Kecamatan Danau Panggang

Kode Pos 71453

Danau Panggang, 25 Januari 2010

Kepada :
Yth. Bupati Hulu Sungai Utara
Up.Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di
Amuntai
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Norhikmah

NIP

: 19791116 200501 2 009

Pangkat / Gol. Ruang

: Pengatur Muda Tk.I / II b

Satuan Organisasi

: Puskesmas Danau Panggang

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan selama 9 ( Sembilan ) hari kerja, terhitung
tanggal 01 Februari s/d 10 Februari 2010. Alamat saya selama menjalani Cuti adalah Kompleks Sultan
Adam Permai No. 4 Banjarmasin.
Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya

Norhikmah
NIP. 19791116 200501 2 009
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Plh. Pimpinan Puskesmas Rawat Inap Danau
Panggang

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI