5

LAPORAN KASUS OBSTETRI

Seorang Perempuan Dengan Preekalamsia Berat
KEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANG
Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Daerah Kota Semarang

Pembimbing :
dr. Kartika P, Sp.OG

Disusun oleh
Irwan Deputra Hamdani (406138103)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang
Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

5
LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik dan melengkapi salah satu
syarat menempuh Program Pendidikan Profesi dokter di bagian Ilmu Onstertri dan
Ginekologi RSUD Kota Semarang periode 22 Juni 29 Agustus 2015
Nama

: Irwan Deputra Hamdani (406138103) ;

Fakultas

: Kedokteran Umum, Universitas Tarumanagara

Bagian

: Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Periode

: 22 Juni 29 Agustus 2015

Judul

: Laporan kasus Preeklamsia Berat

Pembimbing : dr. Kartika P, Sp.OG

Telah diperiksa dan disahkan tanggal mengetahui .....................................

Pembimbing

dr. Kartika P, Sp.OG

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

5
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. E

Umur

: 31 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Status

: Menikah,

Alamat

: Karangawen, Demak

Ruangan

: Srikandi

Nomor CM

: 3337xx

Tanggal Masuk

: Minggu, 16 Agustus 2015

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

5
II.

SUBJEKTIF

Anamnesa
: Autoanamnesa, Selasa 18 Agustus 2015, 13.00 WIB
Keluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang sejak 8 jam SMRS
Keluhan tambahan: pusing, mual, leher terasa tegang, dada terasa sesak, kedua kaki

bengkak,
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan kepala sering terasa pusing tapi tidak
sampai beruputar dan

kadang terasa nyut-nyutan, leher bagian belakang terasa

tegang, serta bengkak pada kedua tungkai. Keluhan sesak juga dirasakan pasien,
dadanya terasa seperti tertekan. Tidak ada nyeri dada. Batuk pilek disangkal,
pandangan kabur disangkal. Telinga berdengung disangkal oleh pasien.
Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan mual tapi tidak sampai muntah, keluhan
nyeri uluhhati disangkal, nyeri perut bagian kanan atas disangkal, BAB baik, tidak
cair, tidak ada darah maupun lendir, warna kekuningan. BAK bak, tidak ada nyeri,
tidak ada lendir maupun darah, warna kuning jernih. Muntah-muntah awal kehamilan
disangkal oleh pasien.
Sejak 8 jam SMRS pasien mengeluhakan perutnya terasa kencang dan nyeri bagian
bawah yang menjalar sampai kepinggang belakang. Rembes air ketuban disangkal
oleh pasien, ngepyok disangkal, keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir
disangkal, adanya darah segar dari jalan lahir juga disangkal, tidak ada keputihan.
Gerakan janin masih dirasakan oleh pasien. Tidak ada riwayar minum jamu, pijat
perut maupun jatuh selama hamil ini. Sebelumny pasien sudah memeriksakan dirinya
ke RS Pelita Anugrah dan mendapat rujukan untuk dirawat di RSUD Kota Semarang
karena pasien dikatakan menderita preeklamsia berat.

RIWAYAT HAID

Menarche

: usia 13 tahun

Lama

: 7 hari

Siklus

: tiap 28 hari

HPHT

: 25 Desember 2014

HPL

: 1 September 2015

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

RIWAYAT PERNIKAHAN
Pasien menikah 1x, tahun 2001, umur pasien saat menikah 17 tahun, dengan suami 27
tahun
RIWAYAT OBSTETRI
G3 P1 A1, Usia 31th, Hamil 37minggu
I

: laki-laki / 2900gr / bidan / spontan / 12th / 2003 / sehat

II

: Kuret/2013/12minggu/RSUD

III

: hamil sekarang/37 minngu

RIWAYAT ANC
Kontrol >5x dibidan, USG (+) letak lintang, vaksin TT (-)
RIWAYAT KB
Pasien tidak pernah menggunakan KB jenis apapun
RIWAYAT GINEKOLOGI

Kista

: disangkal

Mioma

: disangkal

Abortus

: (+)

2013/ usia 12minggu / kuret /

RSUD

Kehamilan ektopik

Molahidatinosa (kehamilan anggur) : disangkal

: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Kencing Manis

Riwayat Maag
Riwayat Alergi
Riwayat Asma
Riwayat Serangan Jantung
Riwayat Hipertensi
Riwayat operasi

: disangkal
: disangkal
: seafood
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

Riwayat penyakit serupa

Riwayat penyakit hati
Riwayat batuk lama
Riwayat trauma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Kencing Manis
: (+) Ibu pasien
Riwayat Hipertensi
: (+) Ayah pasien
Riwayat Gemeli
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Serangan Jantung : disangkal
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN
Pasien makan >3x sehari nasi + lauk + sayur. Minum 8-10x/hari air putih,

sering makan makanan yang bersantan, jarang makan daging.

Tidak merokok dan minum alkohol jarang berolahraga.
Pasien berkerja sebagai pedagang.
Lingkungan sekitar rumah bersih.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien menggunakan BPJS

III.

OBJEKTIF

1. Status Present (Selasa, 18 Agustus 2015, 13.00 WIB)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis, GCS: E4V5 M6
Tekanan Darah : 136/83 mmHg
Nadi
: 90x/menit
RR
: 24x/menit
Suhu
: 36,6o C
TB
: 160cm
BB
: 71 kg
IMT
: 19.73 kg/m^2 (kesan normal)
Kepala
: Mesocephal, simetris
-

Rambut

: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak

mudah dicabut
-

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung

: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

5
-

cuping hidung (-)

: Normotia, sekret -/: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Telinga
Leher

Paru
-

Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat, gerakan sama

simetris tidak ada yang tertinggal

-

Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi

: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung
-

Inspeksi

: tidak terlihat iktus kordis pada ics V midclavicula line sinistra.

Palpasi

: iktus kordis teraba 2 jari, tidak kuat angkat

Perkusi
:
o Batas kiri
o Batas kanan
o Batas atas

Auskultasi

: ICS V, midclavicula sinistra

: ICS IV, sternal line dextra
: ICS II, linea parasternalis sinistra

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: tampak cembung, scar (-), striae (-), vena dilatasi (-),

hernia(-), inflamasi (-), caput medusa (-).

-

Auskultasi

: Bising usus (+) normal 8x/menit, tidak ada terdengar bruit di

aorta, a. iliaca, dan a. femoralis.

-

Perkusi

: timpani di keempat kuadran, CVA (-)

Palpasi

: supel di ke 4 kuadran, nyeri tekan (-), defens muscular (-).

Teraba adanya massa di regio umbilikus ukuran 15cmx10cm, lunak, mobile,

permukaan rata, tepi reguler, indurasi (+), fluktuasi (-), nyeri tekan (+). Tidak
teraba pembesaran hepar maupun lien

Ekstremitas dan kulit:

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

5
-

akral dingin superior et inferior (-), oedem superior et inferior (-)

CRT < 2detik

Kulit: turgor baik, warna sawo matang, telapak tangan

o dan kaki tidak tampak pucat, palmar eritem (-)

2. Status Obstetri

Leopold I

: TFU 24cm

Leopold II

: Lintang

Leopold III

: Lintang

Leopold IV

: Lintang

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (10 Juli 2015)

Hematologi
Hemoglobin : 12.5 g/dl
Hematokrit : 37.30%
Leukosit
: 12.0 /uL (H)
Trombosit
: 469 ^3/ul
Golongan darah : O
Kimia Klinik
GDS

: 110 mg/dl (H)

Imunologi

HbsAg : Negatif

Laboratorium (11 Juli 2015)

Hematologi
Masa perdarahan / BT : 02min 00sec
Masa pembekuan / CT : 08min 30 sec
Kimia Klinik
GDS
Ureum
Creatinin

: 105 mg/dl (H)

: 22.8 mg/dl
: 0.6 mg/dl

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

V.

SGPT
SGOT

: 23 U/L
: 26 U/L

RESUME
Anamnesa

: Autoanamnesa, Sabtu 11 Juli 2015, 13.30 WIB

Telah diperiksa seorang perempuan yang datang dengan keluhan, demam sejak
1,5 bulan yang lalu demam tidak terlalu tinggi dan hilang timbul. serta nyeri
perut bagian bawah hilang timbul yang menjalar sampai kepinggang belakang
sejak 1 bulan yang lalu, pasien juga mengeluhkan merasa cepat begah ketika
makan, dan perut terasa membesar seperti ada yang mengganjal. Terdapat
keputihan sejak 5 hari SMRS warna putih keruh, tidak berbau.

PEMERIKSAAN FISIK, 11 Juli 2015

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
TB
BB
IMT
Kepala

Pemeriksaan Bimanual : Teraba adanya massa di regio umbilikus ukuran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis, GCS: E4V5 M6
: 110/70 mmHg
: 92x/menit
: 18x/menit
: 37o C
: 151cm
: 45 kg
: 19.73 kg/m^2 (kesan normal)
: Mesocephal, simetris

15cmx10cm, lunak, mobile, permukaan rata, tepi reguler, indurasi (+), nyeri tekan
(+).

Pemeriksaan luar :
-

Fl/Fx

: +/-

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (11 Juli 2015)
Hematologi
Leukosit
: 12.0 /uL (H)

VI.

ASSESMENT

Diagnosa kerja:

VII.

P2A0 Usia 50 tahun dengan Kista ovarii

TERAPI
A. Non Medikamentosa

Informed concent (edukasi)

Tirah baring

B. Medikamentosa

IVFD RL 20tpm
Tab Co-Amoxiclav 3x1
Asam mefenamat 3x500mg
Tab vitamin BC/C 3x1

VIII. PROGNOSA

IX.

Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad sanam

: Dubia ad Bonamy

Quo ad fungsionam

: Bonam

KOMPLIKASI

HELLP syndrome

Edem paru

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

1
0

X.

XI.

IUGR

EDUKASI

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi dan penyakit

yang diderita
Melakukan tirah baring
Diet tinggi kalori dan protein

USULAN

X-Foto thoraks

USG

Pengakhiran persalinan perabdominal Sectio caesarea

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang

Irwan Deputra Hamdani
Periode 22 Juni 29 Agustis 2015
Yoshi Hiro
Universitas Tarumanagara

1
1