Efektivitas Penggunaan Rifampisin Dosis Tunggal Dalam

Mencegah Kusta Pada Keaadaan Kontak Erat Dengan Pasien

Yang Baru Didiagnosis Kusta: Klaster Uji Coba Terkontrol
Secara Acak

F Johannes Moet, David Pahan, Linda Oskam, Jan H Richardus

BMJ 2008, 336 (Dipublikasikan 3 April 2008) Ditampilkan: BMJ
2008; 336:761

Dibacakan oleh :
Irwan Deputra Hamdani
406138103

Pembimbing :
dr. Eko Krisnarto, Sp.KK
 Tinjauan Pustaka
kusta berasal dari bahasa sansekerta kustha yang berarti kumpulan
gejala-gejala kulit secara umum

Disebut juga Morbus Hansen, sesuai nama yang menemukan kuman yaitu
Dr. Gerhard Armauwer Hansen pada tahun 1874

Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus
respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan
saraf pusat

Kusta penyakit infeksi yang kronik

Penyebab Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat.

 Penularan

Cara-cara penularan
penyakit kusta sampai saat
ini masih tanda tanya.
Cara masuk M.Leprae ke
dlm tubuh manusia belum
diketahui dengan pasti.
Bbrp penelitian paling
sering melalui kulit yg lecet
atau luka di kulit; dan
melalui mucosa nasal
(saluran nafas).
a. Secara inhalasi
M. leprae masih dapat
hidup beberapa hari dalam
droplet
b. Anggapan klasik
Kontak langsung antar kulit
yang lama dan erat.
Pengaruh masuknya M. Leprae
1. Faktor imunitas/daya tahan tubuh seseorang
2. Faktor sumber penularan tipe MB yang tidak
diobati/tidak berobat teratur
3. Faktor kuman kusta Kemampuan hidup M. leprae
pada suhu yg rendah. Diluar tubuh manusia hidup
antara: (1-9 hari) tergantung pada suhu atau keadaan
cuaca yang lembab.
 Gejala Klinis
PB (Pausibasilar) MB (Multibasilar)
Lesi kulit (macula yang 1-5 lesi >5 lesi
datar, papul yang Hipopigmentasi/eritema Distribusi lebih simetris
meninggi, infiltrate, Distribusi tidak simetris
plak eritem, nocus)

Kerusakan saraf Hilangnya sensasi yang jelas Hilangnya sensasi kurang

(menyebabkan Hanya satu cabang saraf jelas
hilangnya Banyak cabang saraf
sensasi/kelemahan otot
yang dipersarafi oleh
saraf yang terkena

BTA Negatif Positif

Indeterminate (I), Tuberkuloid (T), Lepromatosa (LL),
Borderline tuberkuloid (BT) Borderline lepromatous
Tipe
(BL), Mid borderline (BB)
 Gejala klinik Morbus-Hansen
Pausibasilar
Karakteristik Tuberkuloid Borderline Tuberkuloid Indeterminate

Lesi
Tipe Macula atau macula Macula dibatasi infiltrat Macula
dibatasi infiltrate

Jumlah Satu atau beberapa Satu dengan lesi satelit Satu atau beberapa

Distribusi Terlokasi dan asimetris asimetris Bervariasi

Permukaan Kering,skuama Kering,skuama Dapat halus agak
berkilat

Sensibilitas hilang hilang Agak terganggu

BTA
Pada lesi kulit negatif Negatif, atau 1+ Biasanya negatif
Tes Lepromin* Positif kuat (3+) Positif (2+) Meragukan

*Tes Lipromin (Mitsuda) untuk membantu penentuan tipe, hasilnya baru dapat diketahui setelah 3minggu.
 Gejala klinik Morbus-Hansen
Multibasilar
Karakteristik Lepromatosa Borderline Mid-borderline
Lepromatosa
Lesi
Tipe Macula, infiltrate difus, Macula, plak, papul Plak, lesi bentuk kubah, lesi
papul, nodus punched out
Jumlah Banyak distribusi luas, Banyak tapi kulit sehat Beberapa, kulit sehat (+)
praktis tidak ada kulit sehat masih ada

Distribusi Simetris Cenderung simetris Asimetris

Permukaan Halus dan berkilap Halus dan berkilap Sedikit berkilap, beberapa lesi
kering
Sensibilitas Tidak terganggu Sedikit berkurang Berkurang
BTA
Pada lesi kulit Banyak Banyak Agak banyak

Pada Banyak Biasanya tidak ada Tidak ada

hembusan
hidung
Tes Lepromin* Negatif Negatif Biasanya negatif
http://www.nejm.org/na101/home/literatum/publisher/mms/journals/content/nejm/2011/nejm_2011.3
64.issue-17/nejmicm1011992/production/images/large/nejmicm1011992_f1.jpeg
 Abstrak

Tujuan Untuk menentukan efektivitas kemoprofilaksis menggunakan

rifampisin dosis tunggal untuk mencegah kusta pada kontak erat.

Desain single center, double blind, cluster acak, plasebo uji coba terkontrol.

Mengatur Program Kusta kontrol di dua kabupaten dari barat laut

Bangladesh dengan penduduk lebih dari empat juta.

Peserta 28 092 kontak erat dari 1037 penderita kusta yang baru didiagnosis.
21 711 kontak memenuhi persyaratan studi.

Intervensi rifampisin dosis tunggal atau plasebo diberikan untuk menutup

kontak pada bulan kedua memulai pengobatan pasien indeks, dengan
tindak lanjut selama empat tahun.
 Abstrak
Hasil utama mengukur Pengembangan kusta klinis.

Hasil 18 869 dari 21 711 kontak (86,9%) diikuti-up pada empat tahun.
Sembilan puluh satu dari 9452 kontak pada kelompok plasebo dan 59 dari
9417 pada kelompok rifampisin telah mengembangkan kusta. Penurunan
keseluruhan dalam kejadian kusta menggunakan rifampisin dosis tunggal
dalam dua tahun pertama adalah 57% (95% confidence interval 33% sampai
72%). Kelompok-kelompok tersebut tidak dibedakan antara dua dan empat
tahun. Jumlah keseluruhan yang diperl (NNT) untuk mencegah satu kasus
kusta antara kontak adalah 297 (95% confidence interval 176-537).
Perbedaan yang ditemukan antara subkelompok di dua tahun, baik dalam
pengurangan kejadian dan NNT.

Kesimpulan Sebuah rifampisin dosis tunggal diberikan kepada kontak

penderita kusta yang baru didiagnosis efektif untuk mencegah
perkembangan penyakit kusta klinis di dua tahun. Efeknya dipertahankan,
namun ada perbedaan yang terlihat antara plasebo dan kelompok
rifampisin lebih dari dua tahun.
 Pendahuluan
Selama lebih dari 60 tahun telah diketahui bahwa kontak erat dengan
penderita kusta memiliki peningkatan risiko tertular penyakit.1 Kontak
tersebut meningkatkan resiko kusta secara klinis yang berhubungan dengan
fisik maupun genetik pasien, lama kontak, dan klasifikasi penyakit pasien.2

Sejak awal 1940-an dapson adalah terapi pilihan untuk kusta tetapi diganti
di awal '80-an dengan terapi multidrug-kombinasi seperti dapson,
klofazimin, dan rifampisin

Sebuah studi meta-analisis tentang kemoprofilaksis penggunaan dapson

memperkirakan kemanjuran sekitar 60%.5
Angka keberhasilan dalam kontak di lingkup rumah tangga berkisar 34-54%,
3,6 sedangkan dalam sidang intervensi komunitas menunjukkan angka 91%.
7
Masalah Dapson sebagai Rifampisin adalah
agen profilaksis pilihan yang paling logis
karena efek bakterisidal
yang kuat terhadap
Resistensi obat Mycobacterium leprae,
dan kurangnya organisme mikro
kepatuhan pasien penyebab kusta.
karena kebutuhan
untuk biaya
perawatan dalam
jangka waktu efek profilaksis yang
lama. mirip dengan dapson
tetapi dengan dosis yang
lebih sedikit dan durasi
perawatan yang lebih
singkat.
Studi unblinded di lima pulau Indonesia dengan
menggunakan dua dosis rifampisin, diberikan
dengan selang waktu sekitar 3,5 bulan.10
Tiga populasi yang dibandingkan:

blanket group" yang terdiri dari penduduk dari tiga pulau kecil di mana profilaksis
diberikan kepada semua orang yang memenuhi syarat,

"contact group" yang terdiri dari penduduk dari satu pulau di mana profilaksis
diberikan hanya kepada kontak yang tinggal di rumah yang sama atau kurang dari
50m, dan

"control group" yang terdiri dari penduduk pulau lain yang diberikan profilaksis.

Penurunan 74,6% kejadian kusta, setidaknya

Blanket Group selama tiga tahun setelah pelaksanaan
profilaksis.
 Metode Penelitian
Studi
epidemiologi
pada transmisi Hasil BTA negatif dan
kontak dan memiliki tidak lebih dari
kemoprofilaksis lima lesi kulit sebagai
pada kusta paucibacillary leposy.
(COLEP)

Populasi penelitian Hasil BTA positif atau

terdiri kontak erat yang memiliki lebih dari
lima lesi kulit sebagai
dengan 1.037
multibacillary leprosy.
penderita kusta
baru didiagnosis dan
bersedia untuk
berpartisipasi.
Bulan Juni 2002 dan selesai pada akhir Desember 2003
 Tujuan Penelitian
1. Transmisi M leprae dari pasien terhadap kontak akan terjadi sebelum diagnosis ditegakkan dan
pengobatan dimulai
2. Rifampisin dosis tunggal akan efektif dalam memberantas sejumlah kecil M leprae yang
mungkin hadir dalam kontak. Rifampisin bisa efektif sebagai langkah untuk mencegah kusta
klinis antara kontak erat penderita kusta

Menentukan efektivitas
kemoprofilaksis penggunaan
rifampisin dosis tunggal untuk
mencegah kusta pada kontak erat
 Intervensi
Pada asupan setelah pasien menerima dosis kedua multidrug
therapy-semua kontak dengan satu pasien tersebut menerima
pengobatan dari wadah nomor yang sama, baik dengan kapsul
150 mg rifampisin atau kapsul plasebo identik tanpa bahan aktif
(antibiotik).

Nomor pada wadah sama dengan nomor registrasi pusat dari indeks
kasus. Menurut berat badan dan usia, kontak masing-masing mengambil
2-4 kapsul di bawah pengawasan langsung dari anggota staf. Dosis adalah
600 mg untuk orang dewasa dengan berat 35 kg dan lebih, 450 mg untuk
orang dewasa dengan berat kurang dari 35 kg dan untuk anak-anak dari 9
tahun, dan 300 mg untuk anak usia 5 sampai 9 tahun.
 Pengacakan
Pengacakan dari wadah rifampisin atau plasebo
dilakukan dengan metode komputerisasi oleh
desainer database (RF) di Rotterdam, Belanda.
Dengan cara ini pengacakan yang berada di
kontak (cluster) tingkat kelompok. Kode
disimpan terkunci di Rotterdam dan hanya
dapat diakses oleh perancang database. Jumlah
pada wadah itu identik dengan nomor
pendaftaran indeks pasien, dan penomoran
mengikuti urutan inklusi.
 Follow-up
Dua penyelidikan tindak lanjut berlangsung. Yang pertama dimulai dua
tahun setelah asupan, pada bulan Juni 2004, dan selesai pada bulan
Februari 2006, yang kedua dimulai empat tahun setelah asupan, pada
bulan Juni 2006, dan selesai pada akhir Oktober 2007.

Follow-up mengikuti urutan perekrutan untuk mencapai masa tindak

lanjut seragam 48 bulan.

Jika kusta terdiagnosis maka dicatat tanggal registrasi resmi. Agar tidak
melewatkan setiap kasus baru yang muncul dari grup kontak maka
discan registrasi pusat utama dan terdaftar untuk semua pasien yqng
ditemukan selama dua tahun antara asupan dan follow-up kunjungan.
 Blinding
Karena hanya perancang database di Rotterdam memiliki akses ke kode pengobatan, para

peserta, staf lapangan dan staf rumah sakit, dan peneliti utama tidak tahu. Periode follow-

up total sidang adalah 48 bulan. Untuk menghindari mengorbankan desain buta ganda

karena analisis jangka menengah setelah '24 bulan tindak lanjut, kami memberikan file

dengan data dari semua kontak dalam sidang ke desainer database. Ia diminta untuk

menggabungkan file ini dengan file kode pengobatan. File gabungan diberikan kepada ahli

statistik (GJJMB) yang melakukan analisis. Ia diminta untuk tidak memberikan hasil analisis

khusus pada peneliti utama dalam kasus salah satu nomor akan menjadi nol, karena hal

ini akan membahayakan penelitian. Setelah selesai dari 48 bulan follow-up, kode yang

rusak dan analisis persidangan diusung keluar (unblinded).

 Analisis Statistik
Peneliti menetapkan bahwa untuk mendeteksi keberhasilan
yang diharapkan dari 50% intervensi, bahkan dengan
mempertimbangkan kerugian 10-20% diharapkan untuk
menindaklanjuti kontak, peneliti membutuhkan 20.000
kontak, 10.000 di setiap kelompok pengobatan. Untuk
perhitungan daya peneliti mengasumsikan tingkat kejadian
2 per 1.000 per tahun dengan pengurangan 50% yang
diharapkan melalui intervensi, = 0,05 dua sisi kekuatan,
dan 0,80. Terdaftar 21.711 kontak dalam penelitian, dibagi
atas 1.037 cluster.
 Hasil
Secara keseluruhan, sebanyak 28.092 kontak memenuhi syarat
untuk diidentifikasi.

Dari jumlah tersebut banyak yang tidak dimasukkan dalam data

seperti tidak hadir, menolak berpartisipasi, penduduk sementara,
usia dibawah 5 tahun, hamil, sakit liver dan jaundice, dalam
pengobatan TB atau kusta, kontak dengan penderita kusta, diduga
kusta, didiagnosis kusta dan tidak dicatat.

Hanya 21.711 kontak saja yang termasuk dalam penelitian.

 Hasil
Selama empat tahun follow-up.91 peserta berkembang menjadi kusta pada kelompok plasebo
dan 59 pada kelompok rifampisin.

Penurunan insiden pada kelompok rifampisin adalah 56,5% (95% confidence interval 32,9%
menjadi 71,9%, P = 0,0002) dalam dua tahun dan 34,9% (9,8% menjadi 53,0%, P = 0,02) selama
empat tahun.

Penurunan besar kasus baru pada kelompok rifampisin terjadi dalam dua tahun setelah
perawatan, di tahun 3 dan 4 tidak ada perbedaan yang signifikan yang ditemukan jumlah kasus
baru dalam kelompok.

Analisis ini disajikan hanya untuk dua tahun pertama karena secara statistik tidak terlihat
intervensi yang signifikan dan berpengaruh (P <0,05) pada tahun ketiga dan keempat, baik secara
keseluruhan maupun dalam kategori variabel individu (data tidak ditampilkan).

Rifampicin tampaknya sangat efektif (rasio odds <0,5, P <0,05) dalam kontak yang tidak erat
dengan index pasien, dalam kontak pasien dengan paucibacillary, dalam kontak dengan jarak fisik
terbesar dari indeks pasien, pada wanita, pada mereka tanpa BCG seperti adanya bekas luka, dan
pada kelompok usia 10-14 dan 20-29.
DISKUSI: Keberhasilan Rifampisin Untuk
Profilaksis
Insiden penyakit kusta antara kontak dengan pasien yang baru didiagnosis dapat
dikurangi dengan rifampisin dosis tunggal. Penurunan 57% dicapai dalam dua tahun
setelah perawatan tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan rifampisin dan kelompok
plasebo dalam tahun ketiga dan keempat.

Single center, prospektif, cluster acak, tersamar ganda,

percobaan plasebo terkontrol untuk memverifikasi hasil
Studi The prospective studi sebelumnya yang tidak memiliki metodologis
berkualitas.
(sero-) epidemiological
Desain yang kuat dan banyaknya peserta yang dapat
study on contact dimasukkan dalam waktu yang cukup singkat karena
transmission and insiden yang relatif tinggi kusta di daerah penelitian.
chemoprophylaxis in Hasil penelitian mengkonfirmasi dari studi sebelumnya
leprosy tentang kemanjuran profilaksis rifampisin. Tampaknya,
efek ini tidak sama untuk semua sub kelompok kontak.
(COLEP) Kontak yang tidak erat terkait dengan index pasien atau
tinggal lebih jauh diharapkan berada pada risiko yang
lebih rendah sebagai keuntunga dari profilaksis.
DISKUSI: Peranan Profilaksis Terhadap Antibodi
M leprae spesifik fenolik glikolipid-I

Profilaksis tampaknya lebih efektif dalam kontak-

kontak yang seronegatif terhadap asupan antibodi M
leprae spesifik fenolik glikolipid-I. Studi prognostik
pada nilai serologi telah menunjukkan temuan yang
kontradiktif, tetapi penelitian telah menunjukkan
bahwa kontak yang seropositif terhadap antibodi M
leprae spesifik fenolik glikolipid-I memiliki risiko kusta,
terutama penyakit multibasiler.
 DISKUSI: Perbedaan Antara Kelompok Plasebo
Dengan Rifampisin
Tingkat kejadian kasus baru kusta pada kelompok plasebo di tahun ke dua dan empat masa follow-up
menunjukkan tren menurun, sedangkan tetap sama dalam kelompok rifampisin selama dua periode
pengamatan.

Kecenderungan penurunan pada kelompok plasebo dapat dipahami bahwa survei reguler terhadap
kontak dengan pengobatan dari kasus yang baru terdeteksi itu sendiri merupakan suatu intervensi
dengan cara menghapus potensi sumber infeksi dengan demikian mengurangi transmisi ke kontak
sehingga dapat menyebabkan tingkat kejadian menurun dalam grup kontak dari waktu ke waktu.

Perbedaan antara plasebo dan kelompok rifampisin terutama ditentukan oleh pengurangan kusta
paucibacillary (lesi tunggal dan 2-5 lesi) di kelompok rifampisin dalam dua tahun pertama. Setelah
empat tahun follow-up, menurut jurnal ini belum bisa menetapkan sejauh mana adanya pencegahan
yang benar terhadap kasus baru kusta dengan intervensi rifampisin. Mungkin hanya ada penundaan
dalam terjadinya penyakit, yang hanya dapat dikonfirmasikan melalui periode observasi lebih lama.
 KESIMPULAN
Rifampisin dosis tunggal diberikan kepada kontak dengan pasien kusta
baru 57% efektif dalam mencegah perkembangan penyakit kusta secara
klinis setelah dua tahun tetapi efek lebih lanjut tidak bisa dilihat antara
dua dan empat tahun. Keberhasilan pada dua tahun ini mirip dengan yang
ditemukan dalam meta-analisis percobaan dapson, meskipun pada dapson
percobaan diberikan selama 1-5 tahun. Temuan rifampisin dosis tunggal
sebagai intervensi pencegahan yang murah dan praktis untuk kontak
dengan pasien kusta di program pengendalian kusta menjanjikan. Namun
efeknya tidak konsisten di semua subkelompok sehingga memerlukan
studi lebih lanjut
 Beautiful cruel world
This world is cruel

31
 DAFTAR PUSTAKA
Doull JA, Guinto RS, Rodriguez JN, Bancroft H. Kejadian kusta di Cordova dan
Talisay, Cebu, Filipina Int J Lepr 1942; 10:. 107 -31
Moet FJ, Pahan D, Schuring RP, Oskam L, Richardus JH. Jarak fisik, hubungan
genetik, usia, dan klasifikasi kusta merupakan faktor risiko independen untuk kusta
pada kontak pasien kusta J Infect Dis 2006; 193:. 346 -53.
Noordeen SK, Neelan PN. Kemoprofilaksis antara kontak non-lepromatosa kusta
Lepr India 1976; 48 (4 suppl):. 635 -42.
Noordeen SK. Jangka panjang efek kemoprofilaksis antara kontak kasus
lepromatosa. Hasil dari 8 1/2 tahun tindak lanjut Lepr India 1977, 49:. 504 -9.
Smith CM, Smith WC. Kemoprofilaksis efektif dalam pencegahan kusta di negara-
negara endemik: review sistematis dan meta-analisis. MILEP2 Study Group. .
Imunologi mukosa kusta J Infect 2000; 41: 137 -42.
Wardekar RV. DDS profilaksis terhadap kusta Lepr India 1967; 39:. 155 -9.
Noordeen SK. Kemoprofilaksis pada kusta Lepr India 1969; 41:. 247 -54.
Kartel JL, Chanteau S, Boutin JP, Taylor R, R Plichart, Roux J, et al. Pelaksanaan
kemoprofilaksis kusta di Marquesas Selatan dengan dosis tunggal 25 mg per kg
rifampisin Int J Lepr Lain Mycobact Dis 1989, 57 (4):. 810 -6.
 DAFTAR PUSTAKA
Kartel JL, Chanteau S, Moulia-Pelat JP, Plichart R, Glaziou P, Boutin JP, et al. Kemoprofilaksis kusta
dengan dosis tunggal 25 mg per kg rifampisin di Marquesas selatan, hasil setelah empat tahun Int J Lepr
Lain Mycobact Dis 1992; 60:. 416 -20.
Bakker MI, Hatta M, Kwenang A, Van Benthem BH, Van Beers SM, Klatser PR, et al. . Pencegahan
penyakit lepra dengan rifampisin sebagai kemoprofilaksis Am J Trop Med HYG 2005; 72: 443 -8.
Moet FJ, Oskam L, R Faber, Pahan D, Richardus JH. Sebuah studi pada transmisi dan percobaan dari
kemoprofilaksis dalam kontak penderita kusta:. Desain
metodologi dan perekrutan temuan COLEP Lepr Wahyu 2004, 75: 376 -88.
Buhrer-Skula S, Sarno EN, Oskam L, S Koop, Wichers I, Nery JA, et al. Penggunaan dipstick ML sebagai
alat untuk mengklasifikasikan penderita kusta Int J Lepr Lain Mycobact Dis 2000; 68:. 456 -63.
Baik PE, Sterne JA, Ponnighaus JM, L Bliss, Saui J, Chihana A, et al. . Rumah tangga dan kontak tinggal
sebagai faktor risiko untuk penyakit lepra di utara Malawi Am J Epidemiol 1997, 146: 91 -102.
Ranade MG, Joshi GY. . Jangka panjang tindak lanjut dari keluarga di daerah endemik Ind J Lepr 1995,
67: 411 -25.
Chanteau S, Glaziou P, Plichart C, Luquiaud P, R Plichart, Faucher JF, et al. Nilai prediktif rendah PGL-I
serologi untuk diagnosis dini kusta di kontak keluarga: hasil studi lapangan 10-tahun prospektif di
Polinesia Perancis Int J Lepr lain Mycobact Dis 1993; 61:. 533 -41.
Ulrich M, Smith PG, Sampson C, Zuniga M, M Centeno, Garcia V, et al. Antibodi IgM terhadap fenolik asli
glikolipid-I dalam kontak penderita kusta di Venezuela: pengamatan epidemiologi dan studi prospektif
risiko kusta Int J Lepr Lain Mycobact Dis 1991; 59: 405 -15..
Oskam L, E Slim, Buhrer-Sekula S. Serologi: perkembangan terakhir, kekuatan, keterbatasan dan
prospek: keadaan gambaran seni Lepr Rev 2003; 74:. 196 -205.
Douglas JT, Celona RV, RM Abalos, Madarang MG, Fajardo T. reaktivitas serologis dan deteksi dini
penyakit kusta antara kontak dari pasien lepromatosa di Cebu, Filipina Int J Lepr Lain Mycobact Dis
1987; 55 (4):. 718 -21.