BAB I PENDAHULUAN

Trakeostomi merupakan suatu teknik yang digunakan untuk mengatasi pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan pernafasan bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea disebut dengan trakeotomi sedangkan tindakan yang membuat stoma selanjutnya diikuti dengan pemasangan kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan menggunakan jalan pintas jalan nafas bagian atas disebut dengan trakeostomi (Robert, 1997).1,2 Prosedur trakeostomi dahulu disebut dengan berbagai istilah, antara lain laringotomi atau bronkotomi sampai istilah trakeotomi diperkenalkan. Pada tahun- tahun belakangan ini digunakan istilah yang lebih tepat yaitu trakeostomi. Menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ketiga. Jika dibagi menurut waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi kepada trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif dengan persiapan sarana cukup yang dapat dilakukan secara baik. Perbedaan lain dari kedua jenis trakeostomi di atas adalah dari jenis insisinya. Pada trakeostomi darurat, insisi yang dilakukan adalah insisi vertikal yang memberikan keuntungan berupa pembukaan lapangan operasi yang dibutuhkan bagi kontrol jalan nafas secara cepat, sedangkan pada trakeostomi elektif insisi yang dilakukan adalah insisi horizontal karena lebih menguntungkan secara kosmetik (Hadikawarta, Rusmarjono, Soepardi, 2004).1,2,3

Terdapat berbagai indikasi untuk melakukan tindakan trakeostomi mulai dari yang bersifat darurat maupun elektif. Sejumlah referensi menjelaskan prosedur trakeostomi namun pada dasarnya semua mengharuskan adanya persiapan pasien dan alat yang baik. Menurut Endean et al. (2003), tindakan trakeostomi diindikasikan pada pasien: (1) yang memerlukan ventilasi mekanis dalam jangka panjang, (2) keganasan kepala dan leher yang akan dilakukan reseksi yang sulit dilakukan intubasi, (3) trauma maksilofasial disertai dengan resiko sumbatan jalan nafas, (4) sumbatan jalan nafas akibat dari trauma, luka bakar atau keduanya, (5) gangguan neurologis yang disertai dengan risiko sumbatan jalan nafas, (6) severe sleep apnea yang tidak dapat dilakukan intubasi.2,3

BAB II PEMBAHASAN

I. ANATOMI TRAKEA Davies, 1997, menjelaskan bahwa trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago. Trakea berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di sebelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus. Di bawah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan hyoid. 1,2,3

Gambar 1. Conducting Passage2

Gambar 2. Anatomi Trakea 4

Trakea dari pinggir ke bawah cartilago cricoidea setinggi vertebra cervicalis ke-6. Trakea merupakan tabung yang terdiri dari jaringan ikat dan otot polos, dengan disokong oleh 15 20 kartilago berbentuk huruf C. Kartilago membentuk sisi anterior dan lateral. Berfungsi melindungi trakea dan menjaga terbukanya jalan udara. Dinding posterior tidak memiliki kartilago. Esofagus terletak langsung pada dinding posterior yang tidak memiliki kartilago. Trakea dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia yang memiliki banyak sel Goblet. 2,3,4 Dindingnya dibangun oleh sebaris tulang rawan yang bentuknya serupa dengan huruf C dengan ujung-ujungnya yang terbuka lebar menuju ke belakang, cincin-cincin trakea ini saling dihubungkan oleh suatu selaput elastis

: Ligamentum Annularium trakealis. Antara kedua ujung posterior yang terbuka terdapat dinding selaput. Didaerah leher kita dapat menemukan ventral dan trakea : Isthmus glandula tiroid setinggi cincin-cincin trakea ke-2, ke-3, ke-4 kemudian dibawahnya : valvula tirodea inferior. Didalam toraks, trakea mempunyai hubungan dengan pembuluh-pembuluh besar didalam

mediastinum superior. Lateral sebelah kanan dari trakea tampak nervus vagus dexter.3,4 Trakea terdiri dari 9 kartilago yang terhubung satu sama lain dengan otot dan ligamen. 6 kartilago berpasangan, 3 kartilago tidak berpasangan.3,4,5 Kartilago tiroid : kartilago terbesar dan terletak paling superior, sering disebut Adams apple Kartilago krikoid : kartilago paling inferior yang tidak berpasangan, yang membentuk dasar laring. Epiglotis : kartilago ketiga yang tidak berpasangan. Terdiri dari kartilago elastis daripada hialin. Selama menelan epiglotis menutup pembukaan laring dan mencegah masuknya berbagai materi ke dalam laring 6 kartilago yang saling berpasangan terletak pada 2 pilar antara kartilago krikoid dan tiroid. Kartilago aritenoid : terbesar dan terletak paling inferior Kartilago kornikulatum : terletak di tengah Kartilago kuneiformis : terletak paling superior dan terkecil

10

II. FISIOLOGI PERNAFASAN Sistem pernapasan mencakup saluran pernapasan yang berjalan ke paru, paru itu sendiri, dan struktur-struktur toraks (dada) yang terlibat menimbulkan gerakan udara masuk-keluar melalui saluran pernapasan. Saluran hidung berjalan ke faring (tenggorokan), yang berfungsi sebagai saluran bersama bagi sistem pernapasan maupun sistem pencernaan. Terdapat dua saluran yang berjalan dari faring-trakea merupakan tempat lewatnya udara ke paru, dan esofagus merupakan saluran tempat lewatnya makanan ke lambung. Laring atau kotak suara yang terletak di pintu masuk trakea memiliki penonjolan di bagian anterior yang membentuk jakun (adams apple). Pita suara merupakan dua pita jaringan elastik yang terentang di bukaan laring, dapat diregangkan dan diposisikan dalam berbagai bentuk oleh otot-otot laring. Pada saat udara mengalir cepat melewati pita suara yang tegang, pita suara tersebut bergetar untuk menghasilkan bermacam-macam bunyi. Pada saat menelan, pita suara mengambil posisi rapat satu sama lain untuk menutup pintu masuk ke trakea.1,4,5

Gambar 3. Plika vokalis6

11

II.1. Pengaturan ventilasi. Sistem utama yang mengatur ventilasi merupakan suatu sistem umpan balik negatif, yang terdiri dari 3 subdivisi : intergrator pusat, sensor-sensor distal dan sistem sirkulasi paru perifer. Sistem sirkulasi paru terdiri dari 3 komponen : gas CO2 dan O2 yang tersimpan dalam larutan tubuh atau dalam kombinasi kimiawi dalam sel atau cairan ekstraseluler, aliran sirkulasi CO2 dan O2 antara paru dan jaringan tubuh dan hembusan mekanisme yang terdiri dari otot-otot pernapasan, paru dan rongga dada. Yang terakhir ini merupakan sarana ventilasi.1,3,4,5 Sensor terdiri dari 2 komponen : kemoreseptor dan mekanoreseptor. Kemoreseptor terutama terdapat didaerah karotis dan aorta. Kemoreseptor ini bereaksi terhadap perubahan kadar CO2 dan O2 dalam darah (PCO2 dan PO2). Badan karotis merupakan kemoreseptor utama. Mekanoreseptor berubah terhadap volume rongga dada dan kekuatan kontraksi otot pernapasan. Sistem integrasi sentral terdiri dari neuron motor sentral yang terletak dibatang otak dekat ventrikel ke-4. Traktus saraf desendennya mengatur aktivitas pernapasan. 1,3,4,5

II.2. Penyimpanan dan sirkulasi CO2 dan O2 Oksigen dan karbondioksida disimpan dalam tubuh melalui 3 cara : sebagai gas dalam paru, sebagai larutan tubuh dalam cairan jaringan dan sebagai ikatan kimia dengan hemoglobin, atau sebagai bikarbonat (HCO3) dalam darah dan jaringan. Kesemuanya dapat berfungsi sebagai buffer yang memperlambat perubahan tekanan gas, dan pH di dalam paru, darah dan jaringan. Tiap jaringan mempunyai kemampuan masing-masing dalam

12

penyimpanan O2 dan CO2. Misalnya otak, mempunyai kapasitas yang lebih kecil untuk menyimpan CO2, tetapi akibat aliran darahnya yang cepat, dapat mengimbangi PaO2 dan Pa CO2 dengan ventilasi yang cukup. Sebaliknya, otot mempunyai potensi yang lebih besar untuk menyimpan CO2 dari O2. Jadi, perubahan ventilasi menyebabkan perubahan PO2 dalam otot yang lebih cepat daripada PCO2 atau pH.1,3,4

II.3. Faktor mekanis dinding dada. Reseptor mekanis dinding dada mengatur kekuatan tenaga otot inspirasi. Ada 2 sistem : reseptor tendon diagfragma dan serabut gamma interkosta. Reseptor tendon dalam otot diagfragma dan interkosta menghambat aktivitas motorik dan mencegah kerusakan akibat regangan berlebihan atau kontraksi yang kuat.1,3 Kumparan otot (serat gamma) didapatkan dalam otot interkosta membantu mempertahankan volume tidal dan melawan reflek tendon. Regangan pada kumparan otot selama inspirasi mempertinggi aktivitas motorik pada neuron motorik alfa melalui hubungan antar korda spinalis. Neuron motorik alfa mengaktifkan serat-serat ekstrafusal yang merupakan persarafan utama dinding dada. Otot respirasi berkontraksi mengurangi tekanan pada kumparan otot. Dengan demikian gangguan terhadap gerakan dinding dada, perubahan pada posisi tulang iga, atau susunan tulang iga dapat diatasi. 1,3,4

13

Gambar 4. Anatomi Otot-Otot Pernapasan1

II.4. Faktor mekanis paru. Sekurang-kurangnya ada 3 tipe reseptor dalam paru yang mengatur ventilasi dengan mengirimkan isyarat ke SSP melalui nervus vagus. Reseptor iritatif pada epitel saluran napas menimbulkan konstriksi bronkus dan hiperventilasi jika terkena rangsangan mekanis, kimia atau zat yang merangsang. Reseptor tersebut berperan pula pada batuk dan peninggian ventilasi akibat kenaikan CO2.1,3 Reseptor regangan terdapat dalam otot polos saluran napas, yang bereaksi terhadap perubahan volume paru dan membentuk reflex Hering-Breuer pada binatang dan bayi. Reflex ini menyebabkan apnea selama inflasi paru yang kuat. Pada manusia bekerja mengontrol dilatasi bronkus pada ekspansi paru, dan bekerja sama dengan reseptor iritatif untuk mengatur diameter saluran udara sewaktu bernapas. Bila reseptor regang terangsang akan meningkatkan inflasi paru, menurunkan resistensi, memperbesar diameter saluran udara dan

14

menambah rongga hampa. Selama paru mengembang, reflek ini akan merangsang serabut gamma dinding dada untuk bereaksi sehingga meningkatkan aktivitas otot ekspirasi, yang kemudian akan mengembalikan paru pada keadaan istirahat.1,2,4 Reseptor juksta kapiler (J. receptor), terletak dalam jaringan interstisial alveolus, dirangsang oleh fibrosis interstisial atau edem. Akibatnya akan

meningkatkan pernapasan, cepat dan dangkal. Reseptor mekanis ini berpengaruh dalam mengatur pola pernapasan, dengan mengatur frekuensi dan volume tidal selama istirahat maupun saat bernapas cepat. Hasil akhir akan membatasi kerja otot pernapasan pada setiap derajat ventilasi alveolus.1,4,6

III. PATOFISIOLOGI OBSTRUKSI SALURAN NAFAS ATAS Obstruksi saluran napas atas mengakibatkan hipoventilasi alveolus dan menimbulkan tiga perubahan biokimiawi : hipoksi arterial (hipoksemi), retensi CO2 (hiperkapni) dan asidosis respirasi dan metabolik (penurunan serum). Asidosis metabolic disebabkan oleh terbentuknya asam laktat dan penimbunan asam karbonat. Ketiga faktor tersebut dapat menyebabkan asfiksia.1 Hipoksi menyebabkan gangguan fungsi seluler terutama pada SSP. Badan karotis dan aorta merupakan reseptor kimiawi terpenting yang mendeteksi perubahan O2. 1,4 Hipoksemi pada tingkat tertentu akan meningkatkan usaha pernapasan, takikardi, vasokonstriksi perifer dan hipertensi, peningkatan resistensi pembuluh darah paru, peningkatan aktivitas adrenal, dan peningkatan aktivitas korteks serebri akibat rangsangan reseptor kimia san sistem saraf simpatis.

15

Efek ini diperkuat oleh asidosis dan hiperkapni, yang biasanya menyertai hipoksemi sebagai akibat hipoventilasi alveolus.2,4 Jika hipoksia berlangsung beberapa hari terjadi penyesuaian fisiologik dan perbaikan gejala. Peningkatan aliran darah dan polisitemia memperbaiki oksigenisasi jaringan. Hiperkapni dapat merangsang langsung SSP

(merangsang pernapasan). Umumnya dapat meninggikan frekuensi pernapasan dengan akibat lainnya berupa sakit kepala, peka terhadap rangsangan, bingung, gatal, lemas dan lesu. Hiperkapni berat menyebabkan pasien tidak sadar, reflex menurun, kaku, tremor, dan kejang. Akhirnya terdapat narkosis CO2 dan koma.1,3,5 Ion H+ merupakan stimulan pernapasan spesifik untuk pusat pernapasan di medulla. Tetapi H+ dalam cairan serebrospinal tidak dapat menembus sawar darah otak dengan baik, sedangkan CO2 dapat dengan cepat memasukinya. Kadar CO2 yang meningkat menyebabkan asidosis cairan serebrospinal dan stimulasi pernapasan. Oleh karena CO2 harus berdifusi dalam cairan serebrospinal yang tidak mempunyai sistem buffer maka kadar ion H+ abnormal dalam cairan serebrospinal akan timbul secara bertahap tetapi berlangsung lebih lama dan lebih hebat daripada kelainan darah perifer.2,3,4

III.1. Sumbatan Laring Sumbatan laring dapat disebabkan oleh : 4,5 Radang akut dan radang kronik. Benda asing. Trauma akibat kecelakaan, perkelahian, percobaan bunuh diri dengan senjata tajam.

16

Trauma akibat tindakan medik. Tumor laring, baik berupa tumor jinak atau pun tumor ganas. Kelumpuhan nervus rekuren bilateral.

Gejala dan tanda sumbatan laring ialah: Suara serak (disfoni) sampai afoni. Sesak napas (dispnea). Stridor (napas berbunyi) yang terdengar pada waktu inspirasi.

Stridor merupakan suara nafas bernada rendah saat insipirasi yang disebabkan oleh udara yang melewati saluran nafas yang menyempit pada saluran nafas atas yang biasanya memiliki saluran yang besar. Sering terjadi akibat sumbatan pada laring dan trakea bagian atas. 3,5 1. Cekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal, epigastrium, supraklavikula, dan interkostal. Cekungan ini terjadi sebagai upaya dari otot-otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat. 2. Gelisah karena pasien haus udara (air hunger). 3. Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia.

Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium dengan tanda dan gejala: 3,4 Stadium 1 : Cekungan tampak waktu inspirasi di suprasternal, stridor pada waktu inspirasi dan pasien masih tenang. Stadium 2 : Cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal

17

makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah. Stridor terdengar waktu inspirasi. Stadium 3 : Cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di infraklavikula dan sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Stadium 4 : Cekungan-cekungan di atas bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia.

III.2. Penanggulangan Sumbatan Laring Prinsip penanggulangan sumbatan laring ialah menghilangkan penyebab sumbatan dengan cepat atau membuat jalan napas baru yang dapat menjamin ventilasi. Dalam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan supaya jalan napas lancar kembali.4,6 Tindakan konservatif dengan pemberian anti inflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen inttermitten dilakukan pada sumbatan laring stadium 1 yang disebabkan peradangan. Tindakan operatif atau resursitasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan cara memasukkan pipa endotrakea melalui mulut (intubasi orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeostoma atau melakukan krikotirotomi. Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 2 dan 3, sedangkan krikotirotomi dilakukan

18

pada sumbatan laring stadium 4. Tindakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan berdasar anlisis gas darah (pemeriksaan Astrup).4,6,7,8

IV. DEFINISI TRAKEOSTOMI Trakeostomi adalah pembuatan lubang di dinding anterior trakea untuk mempertahankan jalan napas. Pertama kali dikemukakan oleh Aretaeus dan Galen pada abad pertama dan kedua sesudah masehi. Walaupun teknik ini dikemukakan berulang kali setelah itu, tetapi orang pertama yang diketahui secara pasti melakukan tindakan ini ialah Antonio Brasavola pada tahun 1546. Prosedur ini disebut dengan berbagai istilah, antara lain laringotomi dan bronkotomi sampai istilah trakeostomi diperkenalkan oleh Heister pada tahun 1718. Pipa trakeostomi yan pertama dengan kanul dalam diperkenalkan oleh George Martine di Inggris kira-kira tahun 1730 untuk menghindari sumbatan pipa pascabedah.4,6,8 Trakeostomi merupakan tindakan bedah trakea untuk membuat trakeostoma. Trakeotomi dapat menyelamatkan jiwa penderita yang

mengalami obstruksi jalan napas di atas trakea dan tidak dapat diatasi dengan cara lain, misalnya intubasi. Trakeostomi juga dilakukan pada penderita yang memerlukan bantuan pernapasan buatan untuk waktu lama dan yang memerlukan bantuan pernapasan buatan untuk waktu lama dan yang memerlukan pertolongan pembersihan jalan nafas secara memadai.

Trakeostoma merupakan fistel antara trakea dan dipertahankan dengan kanul. 1,6,7,8

kulit leher yang

Trakeostomi merupakan suatu teknik yang digunakan untuk mengatasi pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan pernafasan

19

bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea disebut dengan trakeotomi sedangkan tindakan yang membuat stoma selanjutnya diikuti dengan pemasangan kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan menggunakan jalan pintas jalan nafas bagian atas disebut dengan trakeostomi (Robert, 1997). Istilah trakeotomi dan trakeostomi dengan maksud membuat hubungan antara leher bagian anterior dengan lumen trakea, sering saling tertukar. Definisi yang tepat untuk trakeotomi ialah membuat insisi pada trakea, sedang trakeostomi ialah membuat stoma pada trakea.1,4,6,7,8 Dapat disimpulkan, trakeostomi adalah tindakan operasi membuat jalan udara melalui leher dengan membuat stoma atau lubang di dinding depan/ anterior trakea cincin kartilago trakea ketiga dan keempat, dilanjutkan dengan membuat stoma, diikuti pemasangan kanul. Bertujuan

mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas saat pasien mengalami ventilasi yang tidak adekuat dan gangguan lalulintas udara pernapasan karena obstruksi jalan nafas bagian atas.6,7

20

Gambar 5. Trakeostomi 7

V. INDIKASI TRAKEOSTOMI Indikasi untuk melakukan tindakan trakeostomi adalah :6,7,8 1. Mengatasi obstruksi laring. 2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru. 3. Mempermudah penghisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pasien koma. 4. Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan). 5. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi.

21

6. Bantuan jalan napas diperlukan lebih dari 2 minggu. 7. Refleks laring atau kemampuan untuk menelan hilang (misalnya penyakit serebrovaskular). 8. Cedera kepala dan leher.

Trakeostomi dapat dilakukan untuk tujuan terapi atau sebagai suatu prosedur berencana. Trakeostomi berencana mungkin diperlukan bila diramalkan akan terjadi problem pernafasan pada pasien pasca bedah daerah kepala, leher, atau toraks, atau pasien dengan insufisiensi paru kronik. Indikasi yang jarang ialah pada pasien, yang intubasi orotrakea sukar dilakukan atau tak mungkin dilakukan untuk tujuan anestesi umum. Trakeostomi juga harus dilakukan sebelum pembedahan tumor tumor orofaring atau laring untuk menghindari manipulasi tumor yang tidak perlu. 5,7 Trakeostomi untuk terapi perlu dilakukan pada tiap kasus insufisiensi pernafasan yang disebabkan oleh hipoventilasi alveolus untuk memintas sumbatan, mengeluarkan sekret, atau untuk tujuan penggunaan pernapasan buatan secara mekanis. 7,8,9 Bila mungkin, trakeostomi harus didahului oleh intubasi endotrakea. Walaupun intubasi endotrakea dapat segera memperbaiki gangguan jalan nafas, trakeostomi harus dilakukan bila diperhitungkan perlu perawatan jalan nafas lebih dari 48 jam, karena :4,7,8,9 1. Mengeluarkan sekret jauh lebih mudah lewat suatu pipa trakeostomi, dan kemungkinan terjadinya obstruksi pipa lebih kecil. 2. Pasien sangat sulit menelan dengan adanya pipa endotrakea.

22

3.

Membersihkan pipa endotrakea pada posisinya sulit dan untuk mengganti pipa diperlukan laringoskopi berulang.

4.

Intubasi lama endolaring menimbulkan ulserasi mukosa yang akhirnya dapat menjadi granuloma, adhesi, dan stenosis laring.

5.

Trakeostomi kurang menyebabkan rangsangan refleks batuk, yang mungkin penting pada pasien dengan kelainan saraf dan pasca bedah.

6.

Dengan trakeostomi pasien yang sadar dapat berbicara.

Kontraindikasi trakeostomi adalah pasien dengan obstruksi laring oleh tumor ganas.

VI. PERALATAN TRAKEOSTOMI Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit dengan obat analgesia (novokain), pisau (skapel), pinset anatomi, gunting panjang yang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea yang ukurannya cocok untuk pasien. 2,5,6,9

Gambar 6. Alat-alat Trakeostomi8

23

Seperti pipa endotrakeal, kaf pipa yang bertekanan rendah dan bervolume banyaklah yang dipilih. Yang sering digunakan adalah pipa yang terbuat dari klorida polivinil (KPV), silastik dan metal. Pipa KPV dan silastik umum digunakan untuk UTI sedangkan pipa metal digunakan untuk trakeostomi jangka panjang terutama bila kaf tidak diperlukan.

Gambar 7. Kanul trakeostomi9

VII. PROSEDUR TRAKEOSTOMI VII.1. Trakeostomi elektif Pada kebanyakan kasus trakeostomi dilakukan di Intensive Care Unit atau di kamar operasi. Pada lokasi tersbut pasien terus dimonitor dengan pulse oxymetri dan elektrokardiogram. Anestesiologis biasanya melakukan

gabungan antara medikasi intravena dan anestesi lokal.5,7

24

Teknik trakeostomi ditentukan sampai batas tertentu oleh keadaan yang memerlukan tindakan tersebut. Yang terpenting ialah memperoleh udara pernafasan secepat dan seefisiensi mungkin dengan menhindari trauma pada laring, trakea, dan struktur yang berdekatan. Bila mungkin, dilakukan intubasi endotrakea sebelum trakeostomi terapi, terutama pada anak. Jika tidak mungkin melakukan intubasi, ventilasi dan oksigenasi melalui kantong dan masker sangat membantu. Jika udara pernafasan telah terkontrol, dapat dilakukan trakeostomi dengan lebih cermat dan trauma minimal.4,7,8 Pasien tidur telentang dengan bantal di bawah bahu untuk memperoleh ekstensi leher yang maksimal. Anestesi tidak diperlukan pada pasien yang tidak sadar. Anestesi lokal pada umumnya sudah cukup untuk pasien sadar, termasuk anak. Anestesi lokal diberikan dengan infiltrasi kulit pada garis insisi dan bahan disuntikkan ke jaringan yang lebih dalam di garis tengah sampai pada dinding trakea anterior. Dapat digunakan lidocaine (Xylocaine) 1% dengan epinefrin 1 : 150.000.6,8,9 Insisi kulit ditentukan berdasarkan situasi dan kondisi. Jika trakeostomi dilakukan bersamaan dengan bedah kepala dan leher, insisi disesuaikan dengan rencana operasi yang akan dilakukan. Jika trakeostomi dilakukan tersendiri, bila mungkin dibuat insisi horizontal. Insisi dibuat sepanjang 5 cm, kira kira dau jari di atas fosa suprasternal. Hasil kosmetik insisi horizontal lebih baik dibandingkan insisi vertikal. Dalam keadaan gawat dan bantuan tidak tersedia, dilakukan insisi vertikal di garis tengah sepanjang 4 cm supaya cepat dan perdarahan minimal.6,7,9,10

25

Insisi kulit diperdalam sampai terlihat otot penggantung. Pada titik ini, untuk menentukan letak trakea perlu dilakukan palpasi untuk menghindari diseksi terlalu lateral. Otot penggantung dipisahkan secara vertikal di garis tengah dan disingkirkan ke lateral, maka tampak fasia pre-trakea yang menutupi trakea dan ismus tiroid. Tampak banyak vena turun ke fasia dari tiroid, tetapi dengan tetap bekerja di garis tengah pada bidang vertikal, sebagian besar vena dapat dihindari. Ismus tirois hampir selalu berada di atas cincin trakea ke-3 dan biasanya dapat disingkirkan ke atas dengan retractor kecil dan tumpul untuk membebaskan trakea. Ismus tiroid tidak perlu dipotong, sehingga perdarahan dapat dihindari, kecuali pada ismus yang luar biasa lebar, harus dipotong diantara dua klem, dan diikat pada pinggir potongan.6,9 Trakea harus difiksasi dengan memasukkan pengait pada dinding anterior antara cincin ke-1 dan ke-2, kemudian ditarik ke arah atas dan luar. Dinding anterior trakea diinsisi secara vertikal, sebanyak 2 sampai 3 cincin. Insisi trakea jangan lebih tinggi dari cincin ke-2, untuk mencegah rangsangan pipa trakeostomi pada kartilago krikoid yang dapat menyebabkan

perikondritis. Jangan membuang tulang rawan dari dinding anterior trakea, karena dapat menimbulkan defek besar pada trakea yang tidak perlu pasca ekstubasi, sehingga terjadi granulasi yang mengganggu dan memperlambat penyembuhan. Insisi trakea diperlebar dengan dilator Truosseau atau klem yang besar, kemudian pipa dimasukkan , dijaga agar tidak mngenai dinding posterior trakea. Balon dikontrol dengan cara inflasi untuk mengetahui ada tidaknya kerusakan pada balon pada waktu memasukkan pipa.7,8,9

26

Segera setelah pipa masuk sering timbul batuk hebat, dan beberapa pasien dapat timbul apnea karena kehilangan rangsangan hipoksia untuk bernafas. Pipa trakeostomi harus dipilih dengan hati hati. Akhir akhir ini pemakaian pipa perak ukuran standar tipe Holinger dan Jackson telah ditinggalkan dan diganti dengan pipa jenis silikon atau Portex. Alasannya untuk mengurangi trauma pada dinding trakea, mengurangi kanul dalam, dan ekonomis. Panjang pipa trakeostomi juga penting dan disesuaikan panjangnya untuk tiap individu.8,9,10,11 Diameter pipa dipilih yang terbesar, kira kira sesuai dengan tiga per empat diameter trakea. Ukuran rata rata np. 6 untuk wanita dewasa atau no. 7 dan 8 untuk pria. Pipa dengan balon mungkin perlu bila ada masalah aspirasi, atau jika diperlukan respirator dengan tekanan positif. Insisi kulit tidak dijahit dan tidak diperban dengan tekanan karena dapat menimbulkan emfisema subkutan, pneumomediastinum, dan pneumotoraks. Kasa kecil dapat diletakkan antara pinggir pipa dan kulit leher.7,9,10 seringkali perlu

Gambar 8. Posisi Kepala dan Leher Pada Trakeostomi 9

27

Gambar 9. Prosedur Trakeostomi Elektif. 7,9

A, Setelah insisi kulit horizontal, maka suatu diseksi vertikal pada garis tengah leher akan memaparkan trakea. B, Ismus tiroid diretraksi dari lapangan operasi. Selanjutnya jaringan anterior dalam celah kedua dan ketiga bersama cincinnya diangkat (berbentuk elips vertikal). C, Pada anak tidak ada pengangkatan elips. Jahitan sutera dibuat anterolateral pada kedua sisi garis tengah menembus dua cincin trakea. D, Tuba logam tampak memasuki stoma. t, Tuba trakeostomi pada tempatnya.

28

Gambar 10. Letak kanul9

Gambar 11. Letak kanul yang salah11

VII.2. Trakeostomi Darurat Pada keadaan darurat, trakeostomi harus dapat dilakukan dalam 2 3 menit, dimana anoksia akan terjadi dalam 4 5 menit. Pada trakeostomi darurat lebih baik dilakukan insisi secara vertikal, yang dimulai pada level

29

kartilago krikoid, lanjutkan ke inferior sekitar 2,5 3,75 cm. Gunakan tangan kiri untuk menstabilkan laring dan mengekstensi leher bila tidak ada kontraindikasi (seperti cedera servikal). Sementara tangan kanan digunakan untuk membuat insisi. Jari telunjuk tangan kiri dapat digunakan untuk mendorong ismus tiroid ke inferior dan mempalpasi trakea. Insisi kulit secara vertikal ini sangat krusial dalam keadaan darurat, karena tindakan dapat dilakukan lebih cepat dan kurangnya resiko trauma terhadap struktur leher yang lain. 7,9,10 Trakeostomi darurat harus dihindari, bagian terbesar kesalahan pada trakeostomi disebabkan oleh trakeostomi darurat. Komplikasinya meliputi trauma arteria inominata, pembuluh darah tiroidea inferior, esofagus, nerfus laringeus rekuren dan pleura. Tindakan tersebut dapat menyebabkan

perdarahan. Pneumomediatinitis dan pneumotoraks. Osbtruksi saluran pernafasan pada awal fase paskah bedah bisa timbul akibat tersumbatnya pipa secara tidak disengaja. Intubasi endotrakea tidak bebas dari komplikasi

obtruksi ekstubasi atau pneumotoraks. Pneumotoraks dapat terjadi akibat batuk untuk mengatasi obstruksi pipa endotrakea oleh sekresi. Mungkin terjadi ekstubasi secara tidak disengaja. Problema utama pemasangan pipa

endotrakea jangka lama adalah trauma pada laring.7,10 Untuk sementara trakeostomi menyebabkan pasien sulit berbicara, tetapi bila saluran pernafasan diatas trakeostomi masih mempunyai sisa patensi, pasien dapat berbicara dengan menutup pipa dengan jarinya sewaktu ekspirasi. 8,9,10

30

VIII. TRAKEOSTOMI PADA BAYI DAN ANAK Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan berhubungan dengan ukuran dan konsistensi trakea pada bayi dan anak. Pada semua kasus trakeostomi seharusnya hanya dilakukan setelah bronkoskop, pipa enotrakea atau kateter dimasukkan untuk memperbaiki saluran udara pernafasan dan memberi kekakuan pada trakea, sehingga memudahkan diseksi dan identifikasi trakea. Pada anak kecil, sangan mudah melakukan diseksi yang terlalu dalam dan lateral dari trakea, sehingga merusak nervus laringius rekuren, arteri karotis komunis atau apeks pleura. Saat melakukan insisi pada dinding trakea, harus hati hati agar pisau tidak masuk terlalu dalam dan merobek dinding posterior. Dengan bronkoskop dalam trakea dapat membantu untuk terhindar dari komplikasi ini.6,8,9,10 Kesulitan lain pada anak ialah pipa trakeostomi sering keluar dari trakea, karena leher bayi yang pendek dan sering gemuk, terutama bila leher dalam keadaan fleksi. Dapat juga dilakukan jahitan dengan benang sutra pada tepi insisi trakea untuk menandai dan benang ini dilekatkan ke leher untuk mencegah hilangnya lumen trakea jika pipa bergeser. Trakea harus diperiksa setelah pipa dimasukkan, untuk menjaga agar tidak terjadi lipatan ke dalam dari cincin trakea yang dipotong, yang dapat menyebabkan pergeseran pipa dan obstruksi pada saat dekanulasi.8,10 Sering terjadi kesulitan untuk mendapatkan pipa trakeostomi yang sesuai. Pipa yang terlalu panjang dapat masuk ke karina atau salah satu bronkus, menyebabkan atelektasis paru sisi lain. Jika lengkung pipa terlalu panjang, akan menekan trakea pada batas atas insisi trakea, sedangkan ujung bawah pipa menempel pada dinding anterior trakea, dan lengkung yang terlalu

31

tumpul dapat menyebabkan ulserasi dinding posterior trakea dan esofagus. Oleh karena itu harus dibuat foto Rontgen leher dan dada pasca bedah pada bayi.8,9,10 Pipa plastik rancangan Aberdeen ialah yang terbaik digunakan pada bayi dan anak. Alat ini fleksibel, dapat dipotong untuk meyesuaikan panjang, dan memungkinkan aliran udara yang lebih baik, karena kanul dalam.8,10

Tabel I. Ukuran Pipa Trakeostomi 9 Umur Diameter Luar Diameter Kanal Respirator Prematur Bayi bulan 3 6 bulan 6 12 bulan 1 2 tahun 3 tahun 5,0 5,5 mm 5,0 5,5 mm 5,5 6,0 mm 5,5 6,0 mm 5,5 mm 5,5 6,0 mm 5,5 6,0 mm 6,0 6,5 mm sampai 3 4,5 mm 4,5 5,0 mm 4,5 5,0 mm 5,0 5,5 mm

Setelah usia enam bulan, anak memerlukan ukuran tuba sekurangkurangnya sama dengan usia mereka pada ulang tahun berikutnya (hingga ukuran 6). Identifikasi ukuran dari seluruh tuba intratrakea kini telah distandarisasi. Suatu komite dari American Standard Institute mengharuskan semua pabrik untuk memberi pengenal pada tuba intratrakea yaitu dengan diameter internal dalam millimeter. Suatu aturan sederhana untuk mengingat dalam memilih tuba endotrakea untuk anak dalam situasi gawat darurat adalah dengan melihat jari kelingking anak tersebut. Ukuran kelingking anak kirakira mendekati diameter luar dari tuba endotrakea yang dipilih. 8,9,10

32

IX. PERAWATAN TRAKEOSTOMI Hal-hal penting pada perawatan trakeostomi adalah :7,8,9,10 1. Humidifikasi. 2. Fiksasi harus aman dan ganti setiap hari. 3. Bersihkan luka setiap 6 jam atau sesering yang diperlukan. 4. Penghisapan trakeobronkial dilakukan dengan mengindahkan kaidah a dan antisepsis. Gunakan kateter dan sarung tangan steril. 5. Radiografi dada harus diambil untuk konfirmasi posisi ujung pipa. Pipa dipertahankan selama 7 hari setelah itu ganti setiap 4 hari. Bila digunakan pipa metal, pipa bagian dalam dapat sering diganti tanpa mengganti pipa utama. 6. Kultur luka dan sputum harus diperiksa. 7. Alat-alat untuk keadaan darurat harus selalu tersedia tidak jauh dari pasien, seperti : a. Pipa trakeostomi yang baru dengan ukuran yang sama dan satu nomor lebih kecil. b. Dilator trakea, speculum hidung dan laringoskop untuk anak yang dapat digunakan untuk dilatasi stoma dan pemasangan pipa kembali. c. Peralatan untuk menghisap dan fasilitas untuk ventilasi kendali. d. Sungkup muka, laringoskop dan pipa endotrakeal. Jika pipa trakeostomi tidak berhasil dimasukkan kembali, kadang-kadang dilupakan bahwa pasien dapat di ventilasi melalui laring.

Anak anak yang memerlukan trakeostomi lama dapat dirawat di rumah, dengan memberikan pendidikan yang cermat pada orangtua

33

dalam penggunaan alat penyedot yang steril, pengaturan kelembaban dan penggantian pita trakeostomi. 6,7,9,10 Pipa trakeostomi pada trakeostomi yang baru harus dipertahan 2 sampai 3 hari sebelum diganti. Pada saat itu telah terbentuk saluran yang permanent, dan sedikit sekali kemungkinan tidak dapat memasukkan pipa kembali. Mengganti pipa sebelum 2 - 3 hari dapat menyebabkan bahaya hilangnya lumen trakea. Mengganti pipa trakeostomi pada bayi untuk pertama kali harus tersedia sebuah bronkoskop.9,10 Kelembaban khusus udara inspirasi diperlukan untuk mencegah trakeitis dan pembentukan krusta, yaitu ruangan dengan alat humidifikasi Watson atau sebuah kerah trakea dengan uap basah. Untuk menambahkan kelembaban atmosfir perlu diteteskan 3 atau 4 tetes larutan garam hipotonik atau larutan Ringer Laktat ke dalam pipa setiap 3 atau 4 jam. Pasien dengan sekret yang kental dan banyak perlu pemberian mukolitik intratrakea untuk mencairkan sekret. 8,9,10

X. DEKANULASI Pipa trakeostomi jangan dibiarkan lebih lama dari waktu yang diperlukan, terutama pada anak. Harus diangkat secepat mungkin untuk mengurangi timbulnya trakeobronkitis, ulserasi trakea, stenosis trakea, trakeomalasi, dan fistula trakeokutan menetap. Segera setelah keadaan pasien membaik, ukuran pipa trakeostomi diperkecil sampai ukuran yang

memungkinkan udara dapat memintas pipa menuju saluran nafas bagian atas. Hal ini menolong menghindari ketergantungan fisiologik pada pipa yang besar akibat menurunnya resistensi pernafasan. Kemudian pipa ditutup dan dinilai

34

apakah jalan nafas adekuat, kemampuan menelan dan mengeluarkan sekret. Jika pipa dapat ditutup selama 8 12 jam, pipa dikeluarkan dan fistel trakeokutan ditutup. Segera setelah dekanulasi, pasien harus diamati dengan ketat dan alat yang diperlukan untuk mendapatkan jalan nafas kembali selalu harus tersedia. 9,10

Faktor Penyulit Dekanulasi:7,9,10 1. Kondisi yang membutuhkan trakeostomi secara persisten 2. Dislokasi dinding anterior trakea 3. Jaringan granulasi di sekitar stoma 4. Edema mukosa trakea 5. Ketergantungan emosional terhadap trakeostomi 6. Ketidakmampuan mentoleransi resistensi saluran nafas atas 7. Stenosis subglotis 8. Trakeomalasia 9. Inkoordinasi refleks pembukaan laring 10. Perkembangan laring yang terganggu akibat trakeostomi jangka panjang.

XI. KOMPLIKASI TRAKEOSTOMI Seperti tindakan bedah lainnya, trakeostomi juga memiliki resiko komplikasi dan cedera. Karena setiap individu bervariasi dalam hal sirkulasi jaringan dan proses penyembuhan, maka tidak dapat dijamin tidak akan terjadi komplikasi akibat tindakan trakeosotmi. Trakeostomi darurat dan trakeotomi

35

yang dilakukan pada pasien sakit berat memiliki resiko lebih besar terhadap komplikasi setelah prosedur.9,10 Pneumomediastinum tidak tergolong sebagai komplikasi, namun

merupakan akibat. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak, dan harus ditindak lanjut guna memastikan tidak adanya perkembangan ke arah pneumotoraks. Paralisis sarafrekuren jarang terjadi dan harus dicegah dengan memperhatikan teknik bedah. Tuba harus terpasang pada jalan napas, tidak menyumbat bronkus serta tidak mengenai dinding anterior trakea. Pengalaman klinis dan evaluasi radiologik akan terdiagnosis dan mencegah kejadian ini.9,10 Jenis komplikasi :7,8,9,10 1. Segera a. Komplikasi perioperatif seperti perdarahan, emfisema,

pneumotorak, emboli udara dan kerusakan tulang rawan krikoid. b. Diskoneksi. c. Salah menempatkan trakeostomi, misalnya di jaringan pretrakea atau bronkus utama kanan. d. Herniasi kaf yang menyebabkan pipa tersumbat. e. Ujung pipa tertutup dinding trakea atau carina. f. Apnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernafasan.

Trakeostomi yang dilakukan pada pasien dengan riwayat hipoksia kronik, tarikan nafas pertama atau kedua setelah pipa dimasukkan dapat diikuti dengan henti nafas. Hal ini sehubungan dengan denervasi fisiologik pada reseptor kimia perifer karena naiknya PO2 tiba tiba. Oleh karena

36

hipoksia sangat mempengaruhi rangsangan pernafasan, maka dapat terjadi apnea. 9,10

Gambar 12. Komplikasi trakeostomi 9,14 Keterangan Gambar : A. Trakea tertekuk ke depan B. Tukak dinding depan trakea karena ukuran kanul terlalu besar C. Emfisema subkutis karena dislokasi kanul D. Tukak karina karena kateter isap E. Manset ditiup terlalu kuat sehingga menyebabkan penutupan kanul ( herniasi akibat ditiup berlebihan ) F. Manset kanul terlepas di trakea G. Nekrosis cincin trakea karena manset ditiup terlalu kuat H. Cedera dinding belakang (hati hati fistel trakeo-esofagus)

37

2. Menengah a. Tersumbat sekret, dapat terjadi segera atau gradual. Tetapi hal ini jarang terjadi bila humidifikasi, hidrasi dan penghisapan lendir baik. b. Infeksi pada stoma atau trakeobronkial. c. Ulserasi trakea kerena penekanan kaf. d. Erosi yang dalam dapat menyebabkan perdarahan dari a. inominata atau fistel trakeoesofagus.

3. Lanjut Komplikasi Lanjut. Komplikasi ini cukup bcnnakna dalain hal variasi dan jumlahnya, sehingga perlu dilakukan usaha-usaha pencegahan. Perdarahan lanjut adalah akibat erosi trakea pada pembuluh utama, biasanya arteri inominata. (Sebenarnya menghitung cincin trakea mulai dari kartilago krikoid merupakan tindakan yang esensial). Tindakan mengekstensikan kepala pasien dan menarik trakea ke atas dengan suatu pengait trakea dapat menggambarkan cincin trakea kesembilan. Trakeostomi rendah (di bawah cincin trakea kelima) seringkali salah. Komplikasi lanjut pada trakeostomi diantaranya : a. Granuloma trakea yang bias menyebabkan kesulitan bernapas bila pipa diangkat. b. Trakeomalasia dan dilatasi trakea. c. Stenosis trakea. d. Fistel trakeokutan menetap e. Fistel trakeoesofagus

38

Pemasangan manset yang lama dengan akibat nekrosis dinding trakea juga ikut berperan dalam erosi pembuluh darah. Mathog menganjurkan pemakaian tuba plastik lunak yang lebih aman. Penanganan dari perdarahan mayor tindakan darurat dan memerlukan pemakaian tuba (dengan manset dalam keadaan terkembang) yang cukup panjang untuk mencapai bagian distal dari pembuluh yang tererosi. Tindakan ini dapat mencegah aspirasi darah ke dalain paru. Kesalahan dalam membedah dan menjahit pembuluh mungkin mengharuskan tindakan sternotomi parsial.8,9,10 Infeksi humidifikasi. dapat dikendalikan profilaksis dengan harus teknik steril dan

Antibiotik

dilarang

karena

memungkinkan perkembangan bakteri oportunistik. Pseudomonas aeruginosa tidak jarang dapat dibiak dari lokasi trakeostomi dan tidak selalu merupakan infeksi sistemik. Tindakan yang perlu dilakukan mungkin hanyalah membasahi kasa dengan larutan asam asetat 0,5 persen. Pasien yang mendapat banyak antibiotik mungkin mengalami kontaminasi Candida albicans pada lokasi trakeostomi. Namun, sebelum memulai pengobatan sistemik, harus dicoba perawatan luka secara lokal.9,10 Penanganan obstruksi jalan napas akibat posisi tuba yang tergeser atau oklusi lumen adalah berbeda, tergantung pada berapa lama terjadinya setelah pembedahan. Bila telah melampaui 48 jam dilakukan trakeostomi, maka perawat dapat diperintahkan untuk memotong tali pengikat leher, mengeluarkan tuba, dan memeriksa lumen dan tuba. Sumbat mukus yang menutup lumen tuba harus

39

dibersihkan. Memasukan kembali tuba dapat dilakukan setelah dokter datang. Tenaga yang terlatih dapat diinstruksikan untuk memasukkan kait ke dalain stoma dan menahan jalan napas pada tempatnya, sebelum mengeluarkan dan mengamati tuba yang baru saja dipasang. Bila situasi tidak mendesak, sebaiknya tindakan ini dilakukan sendiri oleh dokter. Pada anak-anak, tali pengikat sutera bila ditarik dengan hati-hati ke lateral akan mempertahankan jalan napas dan menunjukkan jalur kembali ke stoma untuk penggantian tuba. Fistula trakeoesofagus biasanya timbul pada pasien yang hipotensi dan telah menjalani intubasi yang lama dengan tuba bennanset dan ventilasi terkontrol. Pasien demikian memerlukan tuba naso-gastrik, namun seringkali meninggal akibat penyakit primernya ataupun akibat pneumoiua aspirasi lewat fistula. Perbaikan bedah amat kompleks dan melibatkan penempatan otot-otot leher di antara trakea dan esofagus setelah perbaikan primer pada fistula.6,7,10 Komplikasi mayor yang tersering adalah stenosis trakea. Frekuensi komplikasi ini semakin meningkat karena pasien seringkali memerlukan ventilasi terkontrol jangka lama dengan tuba bermanset. Menurut Fearon, stenosis stoma bukanlah suatu komplikasi melainkan suatu parut pasca operasi yang telah diperkirakan, dan bahwa gejala hanya akan timbul bila diameter lumen sama dengan atau kurang dari 4 mm. Bilamana terdapat granulasi di atas stoma atau kartilago dalam lumen, maka masalah dapat diatasi dengan eksisi endoskopik atau memasang stent pada jalan napas.7,8,9,10

40

BAB III KESIMPULAN

Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding anterior trakea untuk bernapas. Trosseau dan Bretonneau mempopulerkan operasi ini di Perancis. Mereka melakukannya untuk menangani kasus difteria dengan angka keberhasilan 25 persen. Trakeostomi dapat dilakukan pada obstruksi jalan nafas jika gambaran yang ada meliputi : dispnea, stridor, perubahan suara, nyeri, batuk, penurunan atau tidak didapatinya suara pernafasan, perdarahan, keluarnya air liur secara berlebihan, leher tegang, hemodinamik yang tidak stabil (lanjut), hilangnya kesadaran (sangat lanjut). Trakeostomi memiliki beberapa komplikasi bahkan kematian.

41

DAFTAR PUSTAKA
1. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem. Edisi kedua. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001. 412-413. 2. Jacob Ballenger, John. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid 1. Edisi ketiga belas. Jakarta : Binarupa Aksara, 1994.435 456. 3. Respiratory System. [12 Juli 2008]. Hyperlink http://www.cayugacc.edu/people/facultypages/greer/biol204/resp2/resp2.html 4. Soepardi, Arsyad., Iskandar, Nurbaiti. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001. 201-208. 5. Sjamsuhidajat R, De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004. 421 422. 6. Staf pengajar bagian Anestesiologi dan terapi intensif FK UI. Editor dr. Muhardi Muhiman. 1989. Penatalaksanaan Pasien di Intensive Care Unit. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. 14-16. 7. Paparella, Michael., Shumrick, Donald. Otolaryngology- Head and Neck. Philadelphia : WB Saunders Company 8. Byron. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 3rd edition. North Carolina : Byron. p66. 9. Jerry R. Balentine, DO, FACEP. Tracehostomy. MedicineNet. [9 Juli 2008]. Hyperlink : http://www.medicinenet.com/tracheostomy/article.htm 10. Jerry R. Balentine, DO, FACEP. Tracehostomy. MedicineNet. [9 Juli 2008]. Hyperlink : http://www.medicinenet.com/tracheostomy/page2.htm 11. Hyperlink : http://en.wikipedia.org/wiki/File:Illu_conducting_passages.s vg [9 Juli 2010] 12. Hyperlink : http://healthy-lifestyle.most-effective-solution.com/2010/09/20/humananatomy-trachea/ [12 Juli 2008] 13. Hyperlink : http://www.kmle.co.kr/search.php?Search=respiratory+glottis&SpecialSea rch=HTMLWebHtdig&Page=4 [13 Juni 2011]

42