Neurektomi Nervus Nasalis Posterior: Sebuah

Kasus Berbasis Bukti

Nama: Muhammad Arfiza Putra Saragih

NIP: 198807272014041001

Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2017

Universitas Sumatera Utara

 KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmanirohim

Puji sukur saya kehadirat Allah SWT atas karena rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan
makalah ilmiah ini. Salawat beserta salam saya ucapkan kepada Nabi besar Muhammad
SAW yang telah membawa kita dari zaman kegelapan ke zaman yang terang benderang.
Makalah ini membahas tentang tindakan neurektomi nervus nasalis posterior yang saat ini
sedang berkembang, terutama pada kasus kasus rinitis vasomotor dan rinitis alergi yang
tidak membaik setelah pemberian terapi medikamentosa. Neurektomi nervus nasalis
posterior ini dilakukan dengan bantuan endoskopi dan termasuk tindakan minimal invasif.
Teknik ini selain dapat mengurangi gejala hidung tersumbat, dapat juga mengurangi
gejala rinorea, sehingga disebut sebut lebih baik dari pada tindakan konkoplasti ataupun
konkotomi. Walaupun demikian, pada literatur yang sering didapatkan kombinasi kedua
teknik ini, sehingga hasil yang didapatkan menjadi bias apakah memang teknik ini
terbukti mengurangi gejala hidung atau tidak. Makalah ini adalah sebuah laporan kasus
yang dikaitkan dengan bukti bukti dari literatur. Bukti bukti ini ditelaah sesuai dengan
laporan kasus yang saya kaji.

Medan, 29 Agustus 2017

Penulis,

Muhammad Arfiza Putra Saragih

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………. I
DAFTAR ISI………………………………………………………………….... II
ABSTRAK……………………………………………………………………… 1
ABSTRACT……………………………………………………………………. 1
PENDAHULUAN……………………………………………………………… 2
ANATOMI HIDUNG…………………………………………………………... 3
MODULASI PERSEPSI SENSORIS…………………………………………. 5
TEKNIK NEUREKTOMI NERVUS NASALIS POSTERIOR………….. 7
KASUS…………………………………………………………………………. 8
TELAAH ILMIAH……………………………………………………………. 10
DISKUSI……………………………………………………………………….. 11
KESIMPULAN………………………………………………………………... 13
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………. 14
CRITICAL APPRAISAL……………………………………………………… 16

Universitas Sumatera Utara

 Neurektomi Nervus Nasalis Posterior: Sebuah Kasus Berbasis Bukti

Mhd. Arfiza Putra Saragih*

*Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Abstrak
Gejala rinitis alergi dan non alergi biasanya dapat dikontrol melalui terapi
medikamentosa, tetapi terdapat beberapa kasus yang tidak berhasil pada terapi
medikamentosa, sehingga tatalaksana pembedahan menjadi pilihan yang baik
pada kasus ini. Neurektomi nervus nasalis posterior merupakan salah satu pilihan,
bila dibandingkan dengan neurektomi nervus vidianus, prosedur ini cukup aman
dan hasilnya cukup menjanjikan. Makalah ini ditulis untuk telaah kritis
neurektomi nervus nasalis posterior sebagai rinitis non-alergi. Dilaporkan pasien
perempuan, 41 tahun, dengan nyeri daerah wajah dan hidung tersumbat selama 2
tahun, keluhan rasa mengalir ditenggorok dan gangguan tidur selama 1 tahun.
Pengobatan kortikosteroid intranasal dan cuci hidung telah diberikan selama 3
bulan tetapi tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema konka
inferior dan septum deviasi serta pemeriksaan penunjang tes alergi negatif. Pasien
didiagnosis dengan rinitis non alergi dan dilakukan neurektomi nervus nasalis
posterior. Pada saat operasi ditemukan adanya nervus tambahan didepan foramen
sfenopalatina yang diduga nervus nasalis inferoposterior. Setelah follow up 3
bulan terdapat penurunan gejala hidung dan perbaikan kualitas tidur. Pasca
evaluasi 1 tahun pasien tidak mengalami rekurensi gejala hidung dan gangguan
tidur. Walaupun hasil neurektomi nervus nasalis posterior pada pasien ini baik
dalam follow up yang cukup lama, tetapi tetap diperlukan penelitian untuk
membuktikan efektivitas neurektomi nervus nasalis posterior.

Kata kunci : neurektomi nasal posterior, sumbatan hidung, rinitis vasomotor,

rinitis alergi

Abstract
Symptoms of allergic and non-allergic rhinitis can usually be controlled by
medical therapy. However there are some cases need surgical intervention due
failure to medical therapy.. Posterior nasal neurectomy is an option. other than
vidian neurectomy, because it is safe and gives a quite promising result. The
results of posterior nasal neurectomy should be examined critically in clinical
practice. Female, 41 years old reported with facial pain and nasal congestion for
2 years, post nasal drip and sleep disorders for 1 year. She had been given
intranasal corticosteroid and nasal irigation for 3 months but had not showed any
improvement. Physical examination found edema inferior turbinate and septal
deviation, Skin prick test allergy was negative. Patient was diagnosed non-
allergic rhinitis and underwent posterior nasal neurectomy., During the
procedure additional branch was found in front of sphenopalatine foramen. After

Universitas Sumatera Utara

a 3-month follow-up there has been a decrease of nasal symptoms and an
improvement of sleep quality. After one year follow-up, patient has been showed
no recurrence of nasal symptoms and sleep disturbances. Although the results of
posterior nasal neurectomy in this patient shows excellent result within 1 year
follow-up, however a future research is needed to prove the effectiveness of the
procedure.

Keywords : posterior nasal neurectomy, nasal kongestion, vasomotor rhinitis,

allergic rhinitis

hidung pada pasien dengan atopi.

Pendahuluan
Gejala utama rinitis alergi dan non
alergi adalah hidung tersumbat,
bersin dan rinore. Hal ini disebabkan
oleh edem mukosa, hiperresponsif
serabut saraf trigeminus dan
peningkatan jumlah sel sekretorik
konka inferior. Hidung tersumbat
kronik yang terjadi akibat
remodeling kelenjar submukosa
konka inferior disebabkan dilatasi
vena sinusoid atau fibrosis, dan dapat
mempengaruhi kualitas hidup.
Gejala-gejala ini umumnya dapat
diatasi dengan terapi medikamentosa
seperti kortikosteroid intranasal,
tetapi tindakan pembedahan mungkin
perlu dilakukan jika obat tidak
menuai keberhasilan dalam
menghilangkan atau menurukan
keparahan gejala1,2
Golding dan Wood yang dikutip dari
Halderman dkk3 pertama kali
melakukan diseksi nervus vidianus
transnasal untuk rinitis vasomotor
pada tahun 1961. El-Guindy yang
dikutip dari Halderman dkk3
kemudian memodifikasinya dengan
metode transeptal. Indikasi
neurektomi vidianus kemudian
diperluas juga untuk rinitis alergi.
Prosedur ini menunjukkan angka
keberhasilan 94% dalam
menghilangkan gejala rinore dan
menurunkan 57% gejala hiperreaktif
Walaupun menjanjikan, tetapi teknik
ini dapat mengakibatkan komplikasi
seperti perdarahan hebat saat
prosedur akibat ruptur arteri
sfenopalatina dan percabangannya,
xerostalmia, kebas pada pipi dan
palatum, opthalmoplegia dan
kebutaan. Komplikasi ini terjadi
biasanya karena visualisasi anatomi
yang buruk saat prosedur
berlangsung, karena adanya variasi
foramen sfenopalatina, foramen
rotundum dan dinding posterior sinus
maksila. Dilaporkan rekurensi gejala
hipereaktif hidung terjadi hingga
71% dalam 2 tahun pasca tindakan,
3,4
Ruskel yang dikutip oleh Halderman
dkk3 memperkenalkan anatomi fossa
pterigopalatina melalui studi
mikroanatomi. Penemuannya
menunjukkan bahwa berkas nervus
vidianus bergabung ke ganglion
pterigopalatina dan mempersarafi
mukosa hidung melalui nervus
nasalis posterior. Sebelumnya
dianggap bahwa nervus nasalis
posterior merupakan percabangan
langsung nervus vidianus pada fossa
pterigopalatina, dan bercabang-
cabang untuk mempersarafi target
jaringan yang berbeda-berbeda.
Berdasarkan pengetahuan ini maka
dilakukan penelitian neurektomi
nervus nasalis posterior, sebagai
pilihan yang lebih selektif untuk

Universitas Sumatera Utara

mencegah xerostalmia, kebas pada palatina desenden, yang berjalan
palatum dan pipi akibat neurektomi pada lamina perpendikular os
nervus vidianus3 palatina, Nervus ini juga
mempersarafi konka inferior
Kikawada5 pada tahun 1998 terutama bagian media dan inferior. 5
melakukan neurektomi nervus
nasalis superoposterior pada foramen Anatomi Hidung
sfenopalatina. Ikeda dkk1 melakukan
neurektomi nervus nasalis Bagian tulang dinding lateral rongga
superoposterior dengan turbinoplasti hidung terdiri atas tulang. etmoid
mendapatkan 80% perbaikan gejala (lempeng kribiformis, tulang konka
hidung dan perbaikan patensi hidung superior, tulang konka media, bagian
berdasarkan rinomanometri. tulang prosesus unsinatus), tulang
Kobayasi dkk6 pada tahun 2012 lakrimal, prosesus frontal dari tulang
kemudian memodifikasi neurektomi maksila, tulang konka inferior, dan
ini dengan diseksi cabang perifer lempeng perpendikular dari tulang
nervus nasalis posterior bersamaan palatina.7,8
dengan reseksi submukosa konka
inferior. Pada penelitiannya
Kobayasi mendapatkan penurunan
gejala hidung seperti bersin, rinore,
dan hidung tersumbat dan tidak
berbeda secara statistik; kecuali pada
keluhan rinore pasca teknik
Kikawada5 menunjukkan perbaikan
yang lebih bermakna. Albu dkk2 pada
tahun 2014 melakukan penelitian
turbinoplasti dengan mikrodebrider
dan atau tanpa neurektomi nervus
nasalis superoposterior, mendapatkan
gejala hidung, rinomanometri akustik
dan sakarin tidak berbeda bermakna
Gambar 1. Anatomi tulang dinding
secara statistik antara turbinoplasti lateral hidung.7
dengan atau tanpa neurektomi nervus
nasalis posterior. 1,2,5,6 Foramen sfenopalatina merupakan
lubang yang terletak di bagian
Dengan ditemukannya perbedaan superior dari lempeng perpendikular
hasil berdasarkan perbedaan teknik tulang palatina. Foramen ini
maka tulisan ini dibuat untuk merupakan tempat keluarnya arteri
mengkaji secara kritis penelitian sfenopalatina dan nervus nasalis
penelitian yang ada. Selain itu superoposterior cabang lateral dan
ditemukannya percabangan nervus medial. Tepi dari foramen
nasalis tambahan saat melakukan sfenopalatina dibentuk oleh prosesus
neurektomi nervus nasalis posterior sfenoid dan prosesus orbitalis dari
memicu pertanyaan klinik apakah
yang ditemukan adalah nervus
nasalis inferoposterior yang
merupakan cabang dari nervus

Universitas Sumatera Utara

tulang palatina dan atap dari fossa
pterigopalatina.5,7,8
Gambar 2. Gambaran skematis lokasi
foramen sfenopalatina.5
Dinding lateral hidung bagian
superior diperdarahi oleh arteri
etmoid anterior dan posterior yang
merupakan cabang dari arteri
oftalmika yang merupakan
percabangan dari arteri karotis
interna. Arteri sfenopalatina akan
memperdarahi dinding lateral hidung
bagian inferior dan dasar hidung,
yang merupakan cabang dari arteri
maksila, dan merupakan cabang dari
arteri karotis eksterna. Arteri labialis
superior akan memperdarahi bagian
vestibulum.7
Gambar 3. Perdarahan dinding lateral
hidung.7
Serabut saraf sekretomotor
(parasimpatik dan motorik) hidung
berasal dari nervus intermedius.
Serabut saraf ini berjalan bersama
dengan nervus fasialis dan
membentuk ganglion genikulatum,
kemudian meninggalkan ganglion
genikulatum membentuk nervus
petrosus superfisialis mayor. Nervus
ini berjalan dari permukaan anterior
bagian petrosus tulang temporal
hingga ke sinus kavernosus,
kemudian mendapatkan serabut saraf
simpatik dari nervus petrosus
profunda, yang berasal arteri karotis
interna segmen kavernus dan
membentuk nervus vidianus.9
Saraf simpatik dan parasimpatik
bergabung di bagian depan kanal
pterigoidea dengan permukaan
anterior prosesus pterigoidea,
tertutup oleh prosesus vertikalis
tulang palatina dan cabang pembuluh
darah arteri sfenopalatina. Gabungan
saraf ini kemudian memasuki kanal
vidianus (pterigoid) sebagai nervus
vidianus, yang nantinya akan
membentuk ganglion pterigopalatina.
Serabut saraf parasimpatis bersinaps
dengan serabut saraf postganglionik
pada ganglion pterigopalatina,
kemudian berjalan bersama cabang
nervus trigeminus untuk
mempersarafi rongga hidung dan
palatum. Serabut saraf simpatik
sudah merupakan serabut saraf
postganglionik dan tidak bersinaps
pada ganglion pteriogopalatina.
Serabut saraf ini akan mengikuti
pembuluh darah dan mempersarafi
rongga hidung dan palatum.9,10
Universitas Sumatera Utara

Gambar 4. Skematik Perjalanan Saraf di
Fossa Pterigopalarina. 11
Saraf sensoris yang mempersarafi
hidung merupakan percabangan dari
nervus oftalmikus (V1) dan nervus
maksilaris (V2). Kedua nervus ini
merupakan percabangan utama dari
nevus trigeminus. Kebanyakan
daerah dinding lateral hidung dan
septum nasi dipersarafi oleh cabang-
cabang nervus maksilaris. Pada fossa
pterigopalatina, nervus maksilaris
bergabung dengan nervus vidianus
membentuk ganglion
pteriogopalatina tanpa sinaps.
Cabang dari ganglion
pteriogopalatina ini kemudian keluar
dari foramen sfenopalatina ke rongga
hidung dan membentuk percabangan
lateral dan cabang medial. Nervus
nasalis posterosuperior lateral
mempersarafi konka inferior, media
dan superior. 9,12
Nervus nasalis posterosuperior
medial melewati dinding anterior
sfenoid hingga septum nasi
membentuk nervus nasopalatina.
Nervus nasopalatina ini masuk ke
kanal insisivus pada bagian anterior
septum, saraf ini akan mempersarafi
gingiva dan mukosa posterior dari
gigi insisivus. Bagian bawah dari
rongga hidung dipersarafi oleh
nervus palatina mayor, yang
merupakan cabang dari ganglion
pteriogopalatina. Nervus ini keluar
melalui kanal palatina mayor dan
berjalan melalui lamina
perpendikularis os palatina menuju
dinding lateral hidung. Nervus ini
mempersarafi konka inferior dan
meatus inferior.5,9,12
Modulasi Persepsi
Sensoris
Nervus sensoris non olfaktorik yang
berasal dari nervus trigeminus
mempunyai jaras saraf bermielin dan
tanpa mielin terhadap nyeri
(nosiseptif). Stimulus kimia (seperti
produk biokimia endogen) dan fisik
dapat menstimulasi serabut afferen
saraf sensorik pada mukosa hidung,
membawa sensasi (seperti sensasi
gatal) ke sistem saraf pusat dan
mengaktifkan refleks bersin. Perlu
diketahui bahwa gejala hidung dapat
terjadi tanpa adanya abnormalitas
mukosa. Pada pasien rinitis alergi
dapat merasakan hidung tersumbat
tanpa adanya gangguan pada
mukosa, Sebagai contoh mentol
dapat meningkatkan persepsi hidung
tersumbat tanpa adanya perubahan
aliran udara. hal ini dikarenakan
aktivasi reseptor dingin oleh mentol,
dan sensasi dingin ini membuat
kesan peningkatan aliran udara. sama
Universitas Sumatera Utara
halnya dengan sindroma empty nose
yang merasakan hidung tersumbat.14
Gambar 6. Skematik fisiologis gejala
hidung.
14
Gejala spesifik rinitis dimediasi
berbagai jalur saraf. Akson serabut
saraf sensorik dapat dikelompokkan
berdasarkan ukuran, kecepatan
konduksi, neurotransmiter yang
dilepaskan dan berbagai macam
stimuli yang merangsangnya. Serabut
kecil saraf C tidak memiliki mielin
sehingga lebih lambat dalam
menghantarkan potensial aksi dan
umumnya respon terhadap
rangsangan kimia dan mekanik yang
berbahaya (nocireseptor). Serabut Aδ
memiliki mielin tipis dan merupakan
nocireseptor. Aβ merupakan serabut
saraf yang mempunyai mielin yang
besar, sehingga mempunyai
kecepatan rabat yang cepat dan dapat
dirangsang dengan non nociseptif. 14
Gatal pada hidung merupakan
rangsangan taktil yang disampaikan
ke sistem saraf pusat oleh nevus
trigeminus. Aktivasi nervus
trigeminus disebabkan oleh mediator
sel mast, aktivasi ini juga akan
mengkibatkan bersin. Calcitonin
gene-related peptide (CGRP) adalah
vasodilator yang baik dan
mempunyai peran pada kongesti
hidung, pelepasan CGRP ini
dipengaruhi oleh aktivasi nervus
trigeminus. CGRP meningkat pada
cairan hidung yang dilakukan
allergen challenge. Aktivasi nervus
trigeminus dihubungkan juga dengan
alergi, hal ini didukung oleh adanya
studi tentang inhalasi karbon
dioksida yang merupakan inhibisi
aktivasi saraf dan inhibisi pelepasan
CGRP, dapat mengurangi gejala
alergi, seperti hidung tersumbat. 14
Lengkung reflek abnormal dari saraf
parasimpatik juga berhubungan
dengan kongesti hidung dan rinore.
Rinitis vasomotor, idiopatik atau
iritan diduga berhubungan dengan
peningkatan sensitivitas serabut
afferen, terhadap stimulus iritan dan
atau augmentasi respon kelenjar pada
aktivasi axon parasimpatik.14
Peningkatan terhadap pengetahuan
tentang neurotransmiter dan
modulator lain yang dilepaskan
berbagai afferen primer,
menyadarakan kita bahwa serabut
saraf ini dapat diklasifikasikan pada
molekul yang digunakan untuk
berinteraksi dengan sel lain. Afferen
primer berkerja pada spesifik
reseptornya. Beberapa bagian dari
serabut saraf C mengekpresikan
histamine H1 dan juga H4, reseptor
ini menghantarkan informasi sensasi
rasa gatal. Bagian lain dari serabut
saraf C mengekspresikan reseptor
transient receptor potential
vanilloid-1 (TRPV1), yang akan
mendeteksi stimulus nyeri akibat
panas. Reseptor ini berpengaruh pada
hiperalgesia terhadap panas yang
terjadi akibat inflamasi. Reseptor ini
Universitas Sumatera Utara
juga membawa informasi tentang Teknik neurektomi
stimulus mekanik dan perubahan
osmolaritas lokal. 14 nervus nasalis posterior

Fenotip neurotransmiter pada saraf Secara umum terdapt 2 teknik dalam

afferen primer sangat fleksibel melakukan neurektomi nervus
(plastic) dan dapat berubah nasalis posterior, salah satunya
fungsinya secara cepat bila terdapat adalah yang dikemukakan
5
stimulus inflamasi. Neuroplastisitas Kikawada , diawali dengan injeksi 1
inflamasi ini terjadi akibat kombinasi mL of 1:100,000 epinefrin pada batas
perubahan activity-dependent saraf posterior dari meatus medius. Insisi
dan molekul spesifik yang memicu 1,5 cm dari batas superior konka
jalur tranduksi sinyal. Inflamasi inferior hingga bagian horizontal
memicu pelepasan mediator yang lamella basalis konka media,
dapat merubah kandungan saraf kemudian dilakukan elevasi jabir
sensorik primer, menghasilkan mukoperiosteum dari lamina
perubahan sensitivitas dan fenotip perpendikular os palatina hingga
transmiter. Sebagai contoh, inflamasi cekungan foramen sfenopalatina dan
mengakibatkan peningkatan growth batas superior lamina perpendikular
factor-dependent pada ekspresi os palatine terpapar. Arteri
subtansi P pada serabut saraf C, sfenopalatina akan keluar melalui
anehnya ekspresi subtansi P ini foramen sfenopalatina dibawah jabir
terjadi pada serabut saraf Aβ juga, mukoperiosteum beserta 1 hingga 2
walaupun normalnya peptida ini cabang nervus nasalis
tidak terdapat pada serabut saraf posterosuperior, kemudian nervus ini
Aβ.14 diangkat dengan forsep dan jaringan
sekitar arteri sfenopalatina dibakar
Perubahan ini dapat membuat sensasi dengan kauter, untuk memastikan
hidung tersumbat walaupun tidak tidak terdapat cabang nevus nasalis
terdapat gangguan pernapasan atau posterior yang tersisa. Jabir
terhambatnya jalan napas pada mukoperiosteum dikembalikan ke
hidung. Hal ini didukung dengan tempat semula.5
adanya peningkatan respon hidung
terhadap histamine dan kapsaisin
(stimulus sangat spesifik serabut C)
pada pasien rinitis alergi, ditambah
lagi persepsi rinitis idiopatik
meningkatkan paparan kapsaisin,
molekul yang mengakibatkan
desensitivitas saraf tetapi tidak
Gambar 7. Skematik neurektomi nervus
berefek pada mediator inflamasi. nasalis posterior (SPA=Arteri
Data data ini mendukung perubahan sfenopalatina, PSNN= Nervus nasalis
pada prosesing sensoris, pada posterosuperior).5
kongesti hidung.14
Kobayasi dkk melakukan neurektomi
cabang perifer nervus nasalis
posterior dengan reseksi submukosa
konka inferior. Diawali

Universitas Sumatera Utara

dengan tampon adrenalin-lidokain
1/5000 pada permukaan konka
inferior dan rongga hidung selama 10
menit. Insisi pada perlekatan anterior
konka inferior, insisi dilakukan dari
batas superior sampai inferior konka
inferior, dilanjutkan dengan elevasi
jabir mukoperiosteal sampai terpapar
seluruh tulang konka inferior, tulang
konka inferior dipisahkan dari
mukoperiosteum yang melapisinya.
Tulang konka inferior kemudian
diangkat diangkat, kemudian
dievaluasi Neurovaskular bundle
yang berjalan pada permukaan
mukoperiosteum. Neurovaskular
bundle ini kemudian dikoagulasi
dengan kauter bipolar dan direseksi.
Jabir mukoperiosteal dikembalikan
ke posisi semula, hingga tidak
terdapat tulang yang terpapar.6
Gambar 12. Nervus nasalis posterior
6
perifer.
Kasus
Perempuan, 41 tahun, datang ke poli
Rinologi THT pada tanggal 28-9-
2016 dengan nyeri daerah wajah
(VAS=6) selama 2 tahun, mata
berair, hidung tersumbat dirasakan
ada (VAS=4) selama 2 tahun,
keluhan rasa mengalir ditenggorok
(VAS=4) 1 tahun dan gangguan tidur
(epworth sleepiness scale = 10) 1
tahun. Pilek, gatal pada hidung
maupun bersin dirasakan tidak ada,
tidak terdapat gangguan penghidu
ataupun batuk.
Pemeriksaan fisik didapatkan
terdapat konka yang edem pada
hidung kanan dan kiri, post nasal
drip pada hidung kanan dan kiri,
terdapat septum deviasi pada 1/3
medial hidung kiri yang bersentuhan
dengan konka hidung kiri. Tes Alergi
menunjukkan tidak terdapat alergi
pada pasien.
Pasien sebelumnya telah
mendapatkan obat semprot hidung
dan cuci hidung selama 3 bulan dan
keluhan hanya berkurang sedikit.
Pasien di diagnosis dengan rinitis
non alergi dengan sleep disordered
breathing dan septum deviasi, Pasien
kemudian direncanakan operasi
neurektomi nervus nasalis posterior,
bedah sinus endoskopi fungsional
mini dan septoplasti pada tanggal 13-
10-15.
Pasien dilakukan unsinektomi dan
antrostomi meatus media, kemudian
dilakukan insisi elips 1,5 cm batas
superior konka inferior hingga
bagian horizontal lamella basalis
konka media, kemudian jabir
mukoperiosteal dibuka hingga
tampak krista etmoidalis dan
foramen sfenopalatina, dilakukan
diseksi nervus nasalis
posterosuperior dan kemudian
dilakukan kauterisasi agar tidak
terjadi reinervasi dari nervus nasalis
posterosuperior. Pada kavum nasi
kiri terdapat nervus nasalis posterior
tambahan yang diduga dengan
nervus nasalis inferoposterior.
Nervus ini berada dianteroinferior
foramen sfenopalatina.
Pasien kemudian dilakukan
septoplasti dengan insisi killian,
Universitas Sumatera Utara
dilakukan pengangkatan jabir
mukoperikondrium sisi kiri dan
dibuat terowongan inferior dan
superior dan diteruskan hingga batas
osseokartilago, insisi kartilago
dilakukan 0,5 cm dari insisi
mukoperikondrium, dilakukan
pengangkatan jabir
mukoperikondrium kontralateral
hingga terbentuk terowongan inferior
dan superior, dilanjutkan dengan
kondrotomi posterior dan inferior,
krista nasalis os palatina dipahat,
lamina perperndikularis os etmoid
dan kartilago yang deviasi diangkat.
Luka insisi dijahit dan dipasang
tampon netcell pada kedua hidung
agar tidak terjadi hematoma hidung,
Pasien dirawat 2 hari, sebelum
pulang tampon diangkat dan
dilakukan evaluasi, kavum nasi
kanan dan kiri lapang, konka inferior
edema, konka media edema, tampak
clotting pada meatus medius, ostium
sinus maksila terbuka dan flap
mukoperiosteum baik, luka jahitan
pada septum baik, tidak terdapat
perforasi. Pasien diberikan antibiotik
dan analgetik serta dianjurkan untuk
cuci hidung.
Pasien kemudian kontrol 2 minggu
pasca operasi, masih terdapat
keluhan nyeri wajah (VAS=4), mata
berair ada, tidak terdapat hidung
tersumbat, pilek, rasa mengalir
dibelakang tenggorok, gangguan
tidur terasa berkurang (epworth
sleepiness scale = 6) pada
pemeriksaan nasoendoskopik
didapatkan kedua kavum nasi lapang
kavum nasi lapang, konka inferior
eutrofi, konka media eutrofi, meatus
medius lapang clotting minimal pada
meatus medius, ostium sinus maksila
terbuka dan flap mekoperiosteum
baik, luka jahitan pada septum baik,
tidak terdapat perforasi. Pasien
kemudian diberikan steroid topikal
dan cuci hidung.
Setelah follow up 3 tahun keluhan
mata berair masih ada, nyeri dirasa
tidak ada, hidung tersumbat tidak
ada, nyeri wajah tidak ada, gangguan
tidur terasa sangat berkurang
(epworth sleepiness scale = 4). pada
pemeriksaan nasoendoskopik
didapatkan pada pemeriksaan
nasoendoskopik didapatkan kavum
nasi kanan dan kiri lapang, konka
inferior eutrofi, konka media eutrofi,
meatus medius terbuka, ostium sinus
maksila terbuka dan septum tidak
deviasi. Pasien kemudian diberikan
steroid topikal dan cuci hidung.
Pasien kemudian kontrol ke poli
mata untuk mata berair dan
dikatakan sumbatan pada duktus
nasolakrimal kanan dan kiri, pasien
kemudian dilakukan
dakriosistorinostomi terbuka pada
duktus nasolaktimal kiri pada januari
2016 dan dakriosistorinostomi
dengan pendekatan endoskopik pada
duktus nasolakrimal kanan pada
oktober 2016.
Setelah follow up 1 tahun keluhan
nyeri dirasa tidak ada, hidung
tersumbat tidak ada, nyeri wajah
tidak ada, gangguan tidur terasa
sangat berkurang (epworth sleepiness
scale = 4). pada pemeriksaan
nasoendoskopik didapatkan kavum
nasi kanan dan kiri lapang, konka
inferior eutrofi, tampak sedikit
granulasi dan sten pada duktur
lakrimal baik dengan sekret
mucopurulen pada kavum nasi
kanan, konka media eutrofi, meatus
medius terbuka, ostium sinus maksila
terbuka dan septum tidak deviasi.
Universitas Sumatera Utara
 Pasien kemudian diberikan steroid terdapat 7 kepustakaan, dan hanya 2
topikal dan cuci hidung. kepustakaan dalam 5 tahun terakhir.

Satu kepustakaan merupakan

Telaah Ilmiah tinjauan sistematik (systematic
review) oleh Halderman dkk3. Dalam
Pertanyaan klinis PICO pada kasus tinjauan sistematik ini tidak terdapat
ini dapat diuraikan sebagai berikut penelitian uji klinik randomisasi
Patient: kasus rinitis alergi dan non membuta yang langsung
alergi yang tidak dapat disembuhkan membandingkan keuntungan atau
dengan pengobatan medikamentosa. komplikasi neurektomi nervus
Intervention: neurektomi nervus nasalis posterior dengan neurektomi
nasalis posterior dengan dan tanpa nervus vidianus.
konkoplasti.
Comparison: neurektomi nervus Studi dalam tinjauan sistematik ini
vidianus atau konkoplasti tanpa adalah prospektif dan retrospektif
dilakukan neurektomi nervus nasalis tetapi tidak mencantumkan forest
posterior. plot, karena tidak mengukur interval
Outcome: penurunan gejala hidung. kepercayaan dengan tingkat
pembuktian sebagian studi yang
Cochrane PUBME Clinicalkey dilaporkan adalah IIa.

Funnel plot juga tidak dicantumkan

sehingga bias publikasi tersamar,
366
sehingga nilai validitas (validity) dan
kepustakaan
kepentingannya (important) rendah,
walaupun inklusi dan ekslusinya
Sesuai baik. Tinjauan sistematik ini dapat
PICO diterapkan (applicable) pada institusi
yang memiliki endoskop dan ahli
7 kepustakaan
bedah yang kompeten.

Kepustakaan ke-2 oleh Albu dkk2

5 Tahun merupakan studi retrospektif selama
Terakhir waktu evaluasi 1 tahun. Studi ini
2 kepustakaan
membandingkan hasil konkoplasti
tanpa neurektomi nervus nasalis
posterior (grup A) dengan
Diagram 1. konkoplasti dan neurektomi nervus
Pencarian telaah ilmiah nasalis posterior (grup B)
berdasarkan gejala subjektif
Penelurusuran literatur melalui menggunakan Rhinoconjunctivitis
PUBMED, clinicalkey dan Cochrane Quality of Life Questionare (RQLQ)
dengan kata kunci “Posterior Nasal maupun pemeriksaan objektif seperti
Neurectomy“ didapatkan 366 rinomanometri akustik dan tes
kepustakaan, setelah diseleksi yang sakarin. Karakteristik demografik
berhubungan dengan PICO, hanya dari setiap grup hampir sama.
Penelitian ini menunjukkan validitas

10

Universitas Sumatera Utara

yang tidak terlalu tinggi dan
importancy tidak dapat dihitung
karena hasil studi berdasarkan nilai
rerata pemeriksaan subjektif maupun
objektif. Penelitian ini juga kurang
dapat diterapkan karena
menggunakan mikrodebrider.
Penelitian nervus nasalis
posteroinferior hanya dilaporkan
oleh Eren dkk15 yang menggunakan
kadaver sebagai subyek dengan
desain penelitian potong-lintang dan
mengevaluasi topografi nervus
nasalis posterioinferior.
Diskusi
Halderman dkk3 dalam telaah
sistematiknya mengevaluasi 6 studi
neurektomi nervus vidianus, dengan
total subyek 54 pasien, mendapatkan
angka keberhasilan diseksi nervus
vidianus pernasoendoskopik berkisar
50% dan 90% terutama untuk gejala
rinore. Gejala hidung tersumbat
bekurang pada satu studi dan tidak
pada studi yg lain, begitu juga gejala
bersin. Immediate failure (kegagalan
perubahan gejala segera setelah
operasi) pada neurektomi nervus
vidianus berkisar antara 8.9% hingga
50%. Eventual failure (tidak terjadi
perbaikan gejala sama sekali setelah
priode kesembuhan dilaporkan 1,9%
Namun demikian 1 penelitian
menyimpulkan pada akhirnya akan
terjadi perbaikan gejala hidung pada
waktu yang lama pasca operasi.
Studi neurektomi nervus vidianus
yang diambil Halderman3 banyak
yang menggunakan percontoh rinitis
alergi. Walaupun rinitis alergi dan
rinitis vasomotor memiliki
patofisiologi yang berbeda, namun
kegunaan nervus vidianus untuk
rinitis vasomotor masih dapat
ditunjukkan.
Halderman dkk3 menyatakan bahwa
studi tentang neurektomi nervus
nasalis posterior sangat sedikit dan
sulit untuk mengevaluasinya. Tidak
terdapat studi yang murni
mengevaluasi efek neurektomi
nervus nasalis posterior saja. Studi
tentang neurektomi nervus nasalis
superior banyak yang di gabung
dengan septoplasti dan konkoplasti
yang merupakan faktor perancu yang
nyata untuk gejala hidung tersumbat.
Ikeda yang dikutip oleh Halderman
dkk3 merupakn satu satunya studi
yang melakukan neurektomi nervus
nasalis posterior tanpa konkoplasti
dan hanya melakukan parsial
septoplasti, untuk mengambil
kartilago, yang nantinya ditanam
diantara kedua ujung nervus nasalis
posterior yang telah dipotong untuk
mencegah terjadinya re-inervasi.
Kelemahan studi ini hanya
melakukan penilaian subjektif gejala
hidung dengan membandingkan
visual analog scale (VAS) sebelum
dan setelah operasi dengan jumlah
percontoh hanya 8 pasien, lama
follow up dan kapan waktu evaluasi
dilakukan operasi tidak disebutkan,
walaupun didapatkan hasil yang
signifikan yaitu penurunan gejala
hidung tersumbat dan rinore.
Albu dkk2 mendapatkan hasil yang
tidak bermakna secara statistik pada
konkoplasti mikrodebrider dengan
dan tanpa neurektomi nervus nasalis
posterior, baik gejala hidung,
resistensi hidung maupun waktu
transpor mukosilliar. Hasil ini
membuat keraguan pada efektifitas
neurektomi nervus nasalis posterior
ketika dikombinasikan dengan
konkoplasti.
11
Universitas Sumatera Utara
Laporan kasus ini mendapatkan hasil
yang baik pada 1 kasus neurektomi
nasalis posterior disertai septoplasti
dengan follow up 1 tahun, dengan
perbaikan skor VAS pada gejala
hidung dan berkurangnya volume
konka inferor pada pemeriksaan fisik
tetapi tidak terdapat data pengukuran
resistensi hidung dengan
rinomanometri.
Hasil neurektomi nervus vidianus
dengan neurektomi nervus nasalis
posterior belum dapat dibandingkan
secara kritis karena memang belum
ada studi yang membandingkan
secara langsung. , Berdasarkan hasil
analisis studi, tampaknya neurektomi
nervus nasalis posterior lebih
menjanjikan kesembuhan dan lebih
mudah dilakukan. Hambatan
pembuktian penelitian karena
sampai saat ini studi yang dipublikasi
masih kurang validitas dan tidak
memenuhi kriteria importance
Hasil yang di dapatkan Albu2 diduga
karena konkoplasti dengan
mikrodebrider akan mengangkat
nervus nasalis posterior perifer. Hal
ini berdasarkan penelitian Kobayasi
dkk6 yang melakukan konkoplasti
sekaligus melakukan neurektomi
nervus nasalis posterior perifer yang
ada pada konka inferior. Setelah
membandingkan dengan neurektomi
nervus nasalis posterior pada
foramen sfenopalatina (teknik
Kikawada) dan konkoplasti,
perbaikan yang didapatkan tidak jauh
berbeda, dengan gejala rinore lebih
baik pada neurektomi nervus nasalis
foramen sfenopalatina. Kelemahan
penelitian Kobayashi6, karena pada
kelompok pembanding tetap
melakukan konkoplasti disertai
dengan neurektomi nasalis posterior
foramen sfenopalatina. Faktor
perancu pada penelitian ini adalah
konkoplasti. Penelitian ini juga
hanya dilakukan dengan jumlah
percontoh sedikit dan dan waktu
follow up yang tidak tetap (3 hingga
14 bulan).
Halderman dkk3 mengemukakan
komplikasi neurektomi vidianus
yang paling sering adalah mata
kering atau xerostalmia. Menurut
studi yang dianalis, mata kering
terjadi antara 23,8 hingga 100%
pasien pasca operasi neurektomi
vidianus ini. Resolusi mata kering ini
terjadi rata-rata dalam waktu 1
hingga 5 bulan tanpa terapi lanjutan.
Kebas pada pipi, palatum maupun
gingiva terjadi berkisar 2,97-22,2%,
dengan resolusi dalam 1 minggu
hingga 12 bulan, tanpa adanya kebas
yang menetap.
Halderman dkk3 melaporkan
komplikasi neurektomi nervus
nasalis posterior dengan dan tanpa
konkoplasti jarang terjadi.
Komplikasi yang paling sering
terjadi adalah perdarahan setelah
operasi. Sesuai dengan studi yang
dilakukan Albu dkk2, dilaporkan
perdarahan pasca operasi sebesar
17,5 % pada konkoplasti dengan
neurektomi nervus nasalis posterior.
Albu dkk2 dalam studinya
mendapatkan peningkatan kejadian
perdarahan pasca operasi pada
konkoplasti dengan neurektomi
nervus nasalis posterior
dibandingkan hanya konkoplasti saja.
Tentu saja hal ini berkaitan dengan
letak nervus nasalis posterior yang
berdekatan dengan arteri
sfenopalatina, Hal ini dikaitkan
dengan cedera arteri sfenopalatina
selama prosedur.
12
Universitas Sumatera Utara
Halderman dkk3 juga mendapatkan
komplikasi lain dalam studi tentang
neurektomi nervus nasalis posterior,
seperti kebas pada gingiva dan gigi,
walaupun hanya 3 pasien dalam 2
studi yang berbeda. Mata kering
sementara dan hiperstesia palatum
dilaporkan pada 1 pasien pada studi
yang lain.
Pasien dalam kasus ini tidak terdapat
perdarahan pasca operasi, kebas pada
gingiva dan gigi, mata kering
maupun hiperstesia palatum. Pasien
juga menderita sumbatan duktus
nasolakrimal, sehingga mata kering
tidak akan terjadi. Pemilihan
neurektomi nevus nasalis posterior
mempunyai angka kejadian
komplikasi yang lebih rendah
dibandingkan neurektomi vidianus.
Walaupun komplikasi neurektomi
nervus vidianus biasanya reversibel,
tetapi kualitas hidup pasien harus
diperhatikan selama komplikasi
nervus vidianus berlangsung.
Bleier yang dikutip oleh Eren dkk15
meragukan keberhasilan neurektomi
nervus nasalis posterior, karena
mendapatkan mukosa hidung
dipersarafi oleh berbagai fasikula
neurovaskular kecil. Mereka
menyarankan bahwa serat saraf ini
disebut saraf aksesori posterolateral
untuk membedakan dengan nervus
yang melintasi foramen
sfenopalatina. Hasil temuan ini
menunjukkan bahwa percabangan
melalui foramina dan fissura pada
lamina perpendikularis os palatine,
akan beranastomosis dengan saraf
pada foramen sfenopalatina dan saraf
aksesoris lainnya.
Eren dkk15 dalam studinya
menyangkal hasil Bleier karena
menemukan nervus nasalis posterior
menginervasi mukosa hidung. Eren
dkk15 menganjurkan lokasi
pemotongan saraf nasalis posterior
pada bagian postero-inferior arteri
sfenopalatina, dan bukan pada
foramen sfenopalatina, Teknik ini
tidak mampu dilaksanakan dengan
endoskop pada pasien karen
peneltian yang dilakukan oleh
Erren15 berdasarkan diseksi sagital
pada kadaver menggunakana
mikroskop.
Kesimpulan Erren yang menyatakan
nervus nasalis posterior berasal dari
foramen sfenopalatina berbeda
dengan hasil penelitian Bleir yang
mendapatkan bahwa nervus nasalis
posteroinferior merupakan nervus
aksesorius dan bukan berasal dari
foramen sfenopalatina tetapi dari
foramina pada lamina
perpendikularis os palatine yang
berasal dari nervus palatina
desendens.
Dengan demikian keberhasilan
neurektomi nasalis posterior
ditentukan oleh pemotongan semua
percabangan distal dari nervus
nasalis posterosuperior pada foramen
sfenopalatina dan nervus nasalis
posteroinferior pada foramina yang
terdapat pada lengkung os palatina.
Kesimpulan
Teknik konkoplasti dengan
neurektomi nervus nasalis posterior
pada seluruh percabangan distal lebih
dianjurkan dibandingkan melakukan
neurektomi nervus nasalis posterior
pada foramen sfenopalatina. JIka
ditemukan nervus aksesorius pada
neurektomi nervus nasalis posterior
pada foramen sfenopalatina, nervus
ini juga harus didiseksi untuk
mencegah anastomosis
13
Universitas Sumatera Utara
Penelitian dengan percontoh yang 6. Kobayashi T, Hyodo M,
besar perlu dilakukan dengan Nakamura K, Komobuchi H,
membandingkan neurektomi nervus Honda N. Resection of
nasalis posterior dengan konkoplasti peripheral branches of the
saja. Efektivitas neurektomi nervus posterior nasal nerve compared to
vidianus dan neurektomi nervus conventional posterior
nasalis posterior juga harus neurectomy in severe allergic
dievaluasi, sehingga didapatkan rhinitis. Auris Nasus Larynx.
teknik yang paling baik untuk 2012;1633:1-4.
mengatasi rinitis vasomotor atau 7. Hiuizing EH, de Groot JAM.
rinitis alergi yang tidak respons Functional Reconstructive Nasal
dengan terapi medikamentosa. Surgery: Thieme. 2003. p. 23-26.
Follow up jangka panjang juga 8. Mygind N, Dahl R. Anatomy,
diperlukan untuk mengevaluasi physiology and function of the
terjadinya reinervasi nervus nasalis nasal cavities in health and
posterior. disease. Advanced Drug Delivery
Reviews 1998;29:3–12.
Daftar Pustaka 9. Moses KD, Banks JC, Nava PB
and Petersen DK, Nasal Region.
1. Ikeda K, Oshima T, Suzuki M, in : Atlas of Clinical Gross
Suzuki H, Shimomura A. Anatomy. 2nd ed. Saunders,
Functional inferior Elsevier Inc. Philadelphia. 2013;
turbinosurgery (FITS) for the 8: 86-97.
treatment of resistant chronic 10. Moses KD, Banks JC, Nava PB
rhinitis. Acta Oto-Laryngologica. and Petersen DK, Nasal Region.
2006; 126: 739-45 in : Atlas of Clinical Gross
2. Albu S, Trombitas V, Nagy A. Anatomy. 2nd ed. Saunders,
Endoscopic microdebrider- Elsevier Inc. Philadelphia. 2013;
assisted inferior turbinoplasty 8: 86-97.
with and without posterior nasal 11. Kiyosue H, Tanoue S, Hongo N,
neurectomy . Auris Nasus Sagara Y, and Mori H. Artery of
Larynx. 2014; 41: 273–7 the Superior Orbital Fissure: An
3. Halderman A, Sindwani R. Undescribed Branch from the
Surgical management of Pterygopalatina Segment of the
vasomotor rhinitis: A systematic Maxillary Artery to the Orbital
review. Am J Rhinol Allergy Apeks Connecting with the
2015; 29: 128–34. Anteromedial Branch of the
4. Konno A. Historical, Inferolateral Trunk. AJNR Am J
Pathophysiological, and Neuroradiol. 2016; 36: 1741– 7.
Therapeutic Aspects of Vidian 12. Som PM, Lawson W, Fatterpekar
Neurectomy. Curr Allergy GM, Zinreich SJ, Shugar J.
Asthma Rep. 2010; 10: 105–12. Embryology, Anatomy,
5. Kikawada T. Endoscopic Physiology, and Imaging of the
posterior nasal neurectomy: An Sinonasal Cavities. In: Som PM,
alternative to vidian neurectomy. Curtin HD. Head and Neck
Operative Techniques in Imaging, Fifth Edition. Mosby
Otolaryngology - Head and Neck Inc. St. Louis, Missouri. 2011; 2:
Surgery, 2007; 18(4): 297-301. 99-166

14

Universitas Sumatera Utara

13. Piagkou M, Demesticha T, Arslanoglu S, Ergur I, Kiray A.
Troupis T, Vlasis K, Skandalakis A New Method of Identifying the
P, Makri A, et al. The Posterior Inferior Nasal Nerve:
Pterygopalatina Ganglion and its Implications for Posterior Nasal
Role in Various Pain Syndromes: Neurectomy. J Craniofac Surg.
From Anatomy to Clinical 2015; 26: 930–932.
Practice. Pain Pract. 2012; 12 (5):
399-412.
14. Naclerio RM, Bachert C,
Baraniuk JN. Pathophysiology of
nasal congestion. International
Journal of General Medicine
2010; 3: 47-57.
15. Eren E, Zeybek G, Ecevit C,

15

Universitas Sumatera Utara

CRITICAL APPRAISAL (albu et al)
Evidence Based Surgery

16

Universitas Sumatera Utara

CRITICAL APPRAISAL(Halderman et al)
Evidence Based Surger

17

Universitas Sumatera Utara