ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

OBSERVASI FEBRIS
LAPORAN PENDAHULUAN
Diposkan oleh SURANGGA JAYA. AMK
A. Pengertian
Demam adalah peningkatan titik patokan (set point) suhu di hipotalamus (Corwin, Elizabeth J,
2000).Dikatakan demam jika suhu orang menjadi lebih dari 37,5 C (Oswari, E, 2006). Demam terjadi
karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen
yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak
berdasarkan suatu infeksi (Noer, Sjaifoellah,2004).
Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi perifer sehingga
pengeluaran (dissipation) panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi
lagi karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas
dan karena kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah pada pasien.
B. Patofisiologi
Dengan adanya peningkatan titik patokan tersebut, maka hipotalamus mengirim sinyal untuk
menaikkan suhu tubuh. Tubuh berespon dengan menggigil dan peningkatan metabolisme basal.
Demam timbul sebagai respon terhadap pembentukkan interleukin-1, yang disebut pirogen
endogen. Interleukin-1 dibebaskan oleh neurofil aktif, makrofag, dan sel- sel yang mengalami cedera.
Interleukin-1 tampakanya menyebabkan panas dengan menghasilkan prostaglandin, yang merangsang
hipotalamus.
C. Tipe-tipe Demam
1. Demam Septik
Pada demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada mlam hari dan
turun kembali ketingkat yang diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan
berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam
hektik.
2. Demam Remiten
Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu
badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar
perbedaan suhuyang dicatat pad demam septic.
3. Demam Intermiten

Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam
satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali, disebut tersiana dan bila terjadi duahari
bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
4. Demam Kontinyu
Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada
tingkat demam yang terus menrus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
5. Demam Siklik
Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari ayng diikuti oleh
periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
D. Etiologi
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau
reaksi terhadap pemakaian obat, juga gangguan pada pusat regulasi suhu sentral (misalnya : perdarahan
otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian
pengambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit, dan
evaluasi pemeriksaan laboratorium serta penunjang lain secara tepat dan holistic.
Beberapa hal khusus prlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam,
sifat harian demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lain yang menyertai demam.
Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus
menerus selama 3 minggu dengan suhu badan diatas 38,3 C dan tetap belum ditemukan penyebabnya
walaupun telah diteliti ssatu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan
penunjang lainnya.
E. Pemeriksaan Penunjang
Sebelum meningkat ke pemeriksaan- pemeriksaan yang mutakhir, yang siap tersedia untuk
digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atu scanning, masih pdapat diperiksa bebrapa uji coba darah,
pembiakan kuman dari cairan tubuh/ lesi permukaan atau sinar tembus rutin.
Dalam tahap berikutnya dapat dipikirkan untuk membuat diagnosis dengan lebih pasti melalui
biopsy pada tempat- tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti angiografi,
aortografi, atau limfangiografi.
F. Penatalaksanaan therapeutik

r es.
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

a.

Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan

b. Riwayat kesehatan
a)
b)

Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas.

Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit): sejak
kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual, muntah, nafsu
makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah.

c) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh
pasien).
d)

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh
anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).

2.

Pemeriksaan fisik

a.

Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi

b. Pemeriksaan persistem
-

Sistem persepsi sensori

Sistem persyarafan : kesadaran
Sistem pernafasan
Sistem kardiovaskuler
Sistem gastrointestinal
Sistem integumen
Sistem perkemihan

3. Pada fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b) Pola nutrisi dan metabolisme
c) Pola eliminasi
d) Pola aktivitas dan latihan
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola kognitif dan perseptual
g) Pola toleransi dan koping stress
h) Pola nilai dan keyakinan
i) Pola hubungan dan peran

4. Pemeriksaan penunjang
a)
b)
c)
H.

laboratorium
foto rontgent
USG
Diagnosa Keperawatan yang sering muncul

1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit

2. Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi
I.

Discharge Planning

1. ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Intruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.
J. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan

No.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan
Hasil (NOC)

Kriteria Intervensi (NIC)

1.

Hipertemia
berhubungan dengan
proses penyakit.
Batasan
karakeristik :

kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal

serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi

saat disentuh
tangan terasa hangat

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama .X 24 jam,
pasien
mengalami
keseimbangan
termoregulasi
dengan kriteria hasil :

Suhu tubuh dalam rentang

normal 35,9 C 37,5 C

Nadi dan RR dalam rentang

normal

Tidak ada perubahan warna

kulit

Tidak ada pusing

Mengontrol panas
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Monitor suhu basal secara kontinyu
sesui dengan kebutuhan.
Monitor TD, Nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran
Monitor WBC,Hb, Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan Tapid sponge
Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat paha,
aksila dan leher
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature Regulation
Monitor tanda- tanda hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tetang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negative dari kedinginan

Berikan obat antipiretik sesuai
dengan kebutuhan
Gunakan matras dingin dan mandi
air hangat untuk mengatasi gangguan
suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan
Lepasakan pakaian yang berlebihan
dan tutupi pasien dengan hanya
selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor vital sign saat pasien
berdiri, duduk dan berbaring
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum,
selama, dan sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna dan

kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi yang
melebar , bradikardi, peningkatan
sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital Sign
Setelah dilakukan tindakan
Sediakan lingkungan yang aman
keperawatan selama x 24 jam, untuk pasien
pasien tidak mengalami injury.
Identifikasi kebutuhan keamanan
Risk Injury
pasien sesuai dengan kondisi fisik
Kriteria Hasil :
dan fungsi kognitif pasien dan
Klien terbebas dari cidera
riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan
Menghindari lingkungan yang
cara/metode untuk mencegah berbahaya misalnya memindahkan
injury atau cedera
perabotan
Klien mampu menjelaskan factor
Memasang side rail tempat tidur
resiko dari lingkunga atau
Menyediakan tempat tidur yang
perilaku personal
nyaman
dan bersih
Mampu memodifikasi gaya
Meletakan saklar lampu ditempat
hidup untuk mencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang mudah dijangkau pasien
Membatasi pengunjung
yang ada
Mampu mengenali perubahan Memberikan penerangan yang cukup
status kesehatan
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan

2.

Resiko
injury
berhubungan dengan
infeksi
mikroorganisme

Resiko kekurangan
volume
cairan
dengan faktor resiko
faktor
yang
mempengaruhi
kebutuhan
cairan
(hipermetabolik)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x 24 jam,
fluid balance dengan kriteria
hasil :
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit
baik,
membrane
mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.

keluarga atau pengunjung adanya

perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Fluid management:
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor
status
dehidrasi( kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/ cairan dan
hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogastrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih 7-8
gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi