al 12 FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA Formule PEKERIA PENERIUA UPAH,PENERIMA PENSIUN PHS PEJABAT NEGARA/TM/POLRL VETERAN - BPJSKesehatan DAL PERATIS KEMERDEKAAN — BADAN PEIYELENGGARA JAMNAN SOSIAL KESEHATAN nor eget adn annie ania Ss Reshatan LITIT Tit tt trl trocar Petogas Veritas “anager Pega Ey? DIST OLEH CALON PESERTA Paka Pereira Upah BikanPkes Pembayron ran Jaminan Kesehatan |L_Jrosarnegr Ss) Pst [L_JPenrin Penn xs Nelli Rekening | Jpvs past cpamsan BUURUBUND ean eta Lays [Jr Penk TH vena | Jreena eget Si Dean [freer Pers ot (ew [Crs bacon apt poe BUD su Bae iy [Irena Pen Pett ose (Cer [Thr apn dt [poets keneeain Tenn [Fr outantan [ern [Treanor Ch [_epotsion Repu indonesia [lps nesa [Js Peetih Non Ps [Frew an Usha ik Np [ Preanal avn Usha ti seh — |S(EENTTAS PESERTA EE EEE Rn 11 Nomer Kata Keuarga bee Sy ea ope els ee ee se sp] Lass] 2 NIKI KITAS/KITAP EEPET Per ee ea rae pep Pep ep ps 3. Nama Lengkop {Rs Pt EF CPt WE 4 Tempat dan Tenggal Lahr [eT Te] Ere ty fy Le 5 Jes Klann ‘Fiala 2-Porempuan— NPWP: rit LTT UT 6 Suis Poitatan ean Kavi Sens: Dua 7 lomatonpat og er cr Desaerahan | a Ns | Kecamatan i i ee [ | | oe KebupatenKota | rere I [Kove Pos|_f | 8. Nomex Tepon [ee EET won Tt | Ee 9) Anat : [0 Nama ntansibadanPensaraan ~ — NPMP: Nora Passport ss a et ed Ee t NaPots Asvansitestain) — PPI Te [ Lol poop eatin (9 Nara Peruschaon Asuransi EEEPET ert { LA ph ey ttama Fastes TeakarPeeana = PP ET vosFenes [|_| Fr} 1. Name Fastes Doe Gigi Chey ta Tet ET odorasies [ [| Pe 4-] ook kta 2. NKIKITAS/XTAP Nama Anak Ketga Et RN GaN WR EY Ea Eo SS ss Mees | ‘6. Temipat dan Tanggal Late 7 a ‘Jens Kean Ve Lakitak:2 Perempuan—NPWP: Pippy Pry ee yy ‘© Nomar Passport {ish alee Porshe eh ret] {NPs aonikescaan’) | TEE FTI fortemensecaareancetsntiny (9 Nama Perusahaan Astransi eI i P| ‘Nama Fass TagatPetama [ toieFaies | |. Nama Faskes Dokier Gi I ode Fastes.L {sh dengan hur kapitl dan muda baca ‘Yang betand tanga dbch i betanggung wad seer dum eshatopkebenran dt yong tanta a foo fa resere ‘serSusel — peatla uran3x¢on sian 34cm isesnaxter Unsron3xton ‘anda Yangon BeseiaT6.NPWP Tsi dengan nomor waib pajak yang dimly 117. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilhan. 118, NAMA FASKES DOKTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi plan TDENTITAS SUAMI— ISTERT NIK / KITAS / KITAP Ts] Nomor ldentitas yang tertora pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Ware Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara / Kartu jin Tetap NIP NP / NPP Tsi dengan NAP sesuai SK Terakhir bagi TNI/Poli atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNYPOLR. NAMA ‘Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam Sk Pengangkatan / SK Pensiun / Kartu Tanda Pendudluk elektronik d._TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR yah Kab / Kota ternpat serta tanggal, bulan dan tahun Kelahiran peserta e.JENIS KELAMIN = [1s dengan angka sesual dengan jens kelamin NEWP Isi dengan nomor wajib pajak yang dimil 7, NOMOR PASSPORT isi dengan nomor passport yang dimiliki & NOMOR POLIS ASURANST Tsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (ike mengikuti program asuransi kesehatan lain) wh, NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko Gika mengikuti program asuransi kesehatan lain) T_ NAMA FASKES TINGEAT PERTAMA isi dengan Nama Puskesmas / DoKier Keluarga yang menjadi plihan 7.__NAMA FASKES DOKTER GIG! Isidengan Nama Dokter Gig yang menjadi piihan TI, _IDENTITAS ANAK 71. ANAK PERTAMA, ‘NIK /KITAS / KITAP Tsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu iin Tinggal Sementara / Kartu jin Tetap 'B._ NAMA/ANAK PERTAMA 7 | Nama anak pertama yang ditanggung sesual dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga __TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ‘Wilayah Kab / Kota ternpat sera tanggal bulan dan tahun Kelahiran peserta d._JENIS KELAMIN. Tsi_dengan angka sesuai dengan jenis kelamin NPWP, Isidengan nomor wajib pajak yang dimiliki ‘&_NOMOR PASSPORT isi dengan nomor passport yang dimilikt f.__ NOMOR POLIS ASURANST Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimi ’&._ NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung fh._NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA, isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pian. 1, NAMA FASKES DOKTER GIGI + [sidengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan 2. ANAK KEDUA NIK / KITAS 7 KITAP Tsi Nomar Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu fin Tinggal Sementara / Kartu jin Tetap NAMA ANAK KEDUA ‘Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga TTEMPAT DAN TANGGALLAHIR. ‘Wilayah Kab /Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun Kelahiran peserta d._JENIS KELAMIN. isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin NPWP, Isi dengan nomor wajib pajak yang dimi '&,_NOMOR PASSPORT. Isi dengan nomor passport yang dimilki f, _NOMOR POLIS ASURANSI Isidengan Nomor Polis Asuransi lain yang dim ig.__NAMA PERUSAHAAN ASURANSI + | Isidengan nama perusahaan penanggung fh. _NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA | :_| Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan [NAMA FASKES DOKTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi vang menjadi pilihan 3, ANAK KETIGA, 2. NIK/KITAS / KITAP Tsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kertu Kelvarga, dan bagi Warga "Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Win Tinggal Sementara / Kartu ljin Tetap 1B. NAMA ANAK KETIGA ‘Nama anak ketiga yang ditanggung sesual dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga _TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR \Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun Kelahiran peserta d,_JENIS KELAMIN. Tsi_ dengan angka sesuai dengan jenis kelamin NPWP. Isidengan nomor waiib pajak yang dimilikt _NOMOR PASSPORT Isidengan nomor passport yang dimilki f,__NOMOR POLIS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dim ig. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI dengan nama perusahaan penanggung resiko fh. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA {si dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pian i NAMA FASKES DOKTER GIGI isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan5} BPJSKesehatan FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA Formule ‘osnr Register PenanggungTamahan Anggota Kehrga eka Penerins Upah Pekar BukanPenerina Upah BukanPokeja entayaran bran Jasna Kesehatan [__Jpoomeitoge Si Pn Past [L_Jpstina [LE Jpesr reine Metall Rekening Bank Jus PearaporseanBunitindentoceetsmia [| [Tipe anes reese Daeah nia ena lant Jus boron prams SLND san ye pies oie eR [Juco jn i on tant Joes Korein rg ran ra lace isin Reeentase rents [Fppvinateore [Therap si [Pre rec ens [Jpeg [pede sti ean [sess Petagas Vertnast: Tanggal Vera: Potagas Erty? TDENTITAS TAMGATAN ANGGOTA KELUARGA 1 Tambahan Anggota Keluarga Ke. 1 Nomar KerttasKependudikan Versa! Nama Tempat dan Tanggal Lae (obast Je Pl 2 3 4 Jens Kelonin 5 uiah ran yong cbayer 15 Hak Kelas Peranatn yg pin 7. Nomor Passport 8 9 10 T= Laie Lal: 2= Perempuan Kets, 2 Keas i Kelas No.PolsAsuransi Kesehatan *) Nama Perusahaan Asiana ‘Alora erga tinge DesaKetrahan Kecamaion Kotpatenota “11 Nama FaskesTinghat Pama “12. Nama Faskes Dotter Gigi faba mecas anand enc ki 2 cTambahan Anggota Keuarga Ke 1 NomorKontas Kependudvkan Noma Tempat dan Tangal Lehi [ Ee eee Joris Kelamin Fr Jia ran yang ayer Kelas 2. Kelas 3, Kelas {tf Nomar Passport fey 1 i NoPols AsuransiKesehatan’) |) 2 3 4 5 6 Hak Kelas Perowstonyg dpi 7 8 8 TI | Nama Persahean Asians! yt pornos exerts 10 Nomat tempat tinggal Pe ey Lt | | { [ i i I I Pel [yt rH Pet EE ry fet ry { | { { i L [ [: l a { iL Desaftebrahan | { f [=] Kose Pos) id ae Kecamaton [fT { Tt | Kabupaten || | fete ET fT s 11 Nama FestesTagat Perma [=] } [I [re Fnce ey 12 Nama Festesdonerg LI TAT ates WE bee {sah dengan hurufkaptal dan mudahaibaca ‘Yang betanca tangandtawah ni bertanggung jana sear hk erhadp kebenaran data yargtercantum.PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Pengsian Daftar Islan penambahan anggota keluarga ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar dituls dengan jelas, apabila memungkinkan diketk dengan/dituis dengan tint hitam dan huruf balok serta beri tanda (V) pada kotakpilinan. { Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan - Petugas Verikasi : Nama petugas yang melakukan verifkasi | Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksaaan verifikasidilaksanakan ie eh ete Berea Petugas Entry _: Namapetugas yang melakukan entry data Pembayaran iuran jaminan kesehatan ‘Beri tanda (V) pada Kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran luran 1, _TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE. 1) NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN. Tei Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, 2) NAMA LENGKAP ‘Nama sesual dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK i Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik 3)_TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta ‘4)_JENIS KELAMIN Tsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin : '5)_JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Tsisesual dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan )_KELAS RAWAT [si dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilin "7)_ NOMOR PASSPORT isi dengan nomor passport yang dimliki ’8)_ NOMOR POLIS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi Iain yang dimiliki (ika mengikuti program asuransi Kesehatan lain) 3]_NAMA PERUSAHAAN ASURANSI isi dengan nama perusahaan penanggung resiko 0) ALAMAT TEMPAT TINGGAL ‘si sesual dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat ‘inggal yang tercatat pada KTP Ti) _ NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA, isi dengan Nama Puskesmas / Dokter Keluarga yang menjadi piihan 12) NAMA FASKES DOKTER GIGI = [si dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan 72._TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE. |) NOMORIDENTITAS KEPENDUDUKAN : _ |si Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, 2) NAMA LENGKAP ‘Nama sesual dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik 3)_TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta [4)_JENIS KELAMIN Tsi_dengan angka sesuai dengan jenis kelamin '5)_JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR. + | si sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan [9 relas RAWAT isidengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilin 7)_ NOMOR PASSPORT + | Isidengan nomor passport yang dimilki ’2)_ NOMOR POLIS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki Gika mengikuti program asuransi kesehatan lain) 3)__ NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko 70) ALAMAT TEMPAT TINGGAL Tsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat ‘inggal yang tercatat pada KTP Ti)_NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Tsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi piihan (22) NAMA FASKES DOKTER GIGI [si dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi plihanForma &} BeISKesenatan FORMU DAFTAR ISIN PERUBAIAN DATA orn ean rage an oan [Ptogas Versi: > Tanga Vera Te eos ey: DIST OLER PESERTA 1 Perbahar Fistes Primer ‘0. Nama Faskes Tingkat Panama sebotumrya Lit { 1} 0. Nana Faites Toga Poeana yaganeneean (||| y J ate rts [ tI CI Nama Faskos Dokter Gig sebelumnya ae i 1 Ty Nan Fass Deg etc vontmis (PLT EL TI 2 Penduhan Temps Tops : ‘ema erp egal i 00 at eaten ocaratn 1 obupoteketa Ett ty tert tt | Nama nstansiPerisaboan sebum Joep yt ppt ft . Nemo instansiPerusshaan sekarang Perr T -e. Nomor Vinue Account Peruschaan FEET rr ert 1 baboon ee ee Dagers e Crm rarg seine LIL 5 tmpmnangsnns L/L] woe Pargkat sebelunry [oS ie Panghat saat ini [EEE ee) 5 Peon om Pol et Pena Pasa topmisnwear 1 bopPope BLMVELND, Ses Pees ie : item foe Vinal Acar Pesen 2. Patan ELL | Aue Cece uwanseden EE Ee | L [ ‘Terpat dan Tarogl Lair [ omer Ata erika | omer Vital Accout Perusahaan I [ { l Nona Passat Noma Felts Keath Prine? Nama Faas Keshatan Dotter Gig [ET Ircoetasies [J TP Tt 1 Percraian 1 1 Nama Sua is 11 Pt pty |_| Jt) aor ita Percersan I cl t co Penanbahanteltiran Arak Nomar dents Kependudkan : es a Le ‘Nama Anak Pi isr Tt Top Trg aie CEE Liyy er ita Ketan Crt Name Vil eat Pesan z LL seraierranrns a Fete Keehn Pee foram |_| Name Fats Kahan Dot Gi ios rstes | { L = pop ti tit riiiy Ea CO te | | Name Lest | 1 | | | | ! { | | {| Leary fy {tt ty tty Tey Ell MO Wo 00 oD toner Regsras F Resian cor noes Sat eon etn oo TTI { |} | tty Lt Tala dengan bru apa dan madah bea Yara btand tangan doa tang jad Scare hu tec kerr a arg tats "ds engiPETUNIUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA Pengisian Daftar Isian Perubahan Data Peserta jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok. Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian Daftar Isian data perubahan dengan data pendukungnya. i cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ‘Nama petugas yang melakukan verifika: ‘Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifkasi dilaksanakan, Petugas Verifikasi Diistoleh petugas BPIS Kesehatan etugas Entry _: Nama petugas yang melakukan entry data DATA PESERTA ‘L_ NAMA PESERTA Tel esual dengan nama yang tercantum pada Yartu BPIS Kesehatan 2. Nomor Register BPIS Kesehatan isi nomor kartu BPIS Kesehatan yang tercantum pada kartu BPIS Kesehatan “._PERUBAHAN FASKES PRIMER a.__Nama Faskes Primer sebelumnya Ts[sesuai dengan nama Puskesmas/Dr Keluarga yang tercantum pada Kartu ’b. Nama Faskes Primer yang dikehendaki Is sesuai dengan Puskesmas/Dr.Keluarga yang élkehendaki c._Nama Faskes Dr. Gigi sebelumnya Is sesuai dengan nama Dr. Gigi yang tercantum pada kartu Nama Faskes Dr. Gigi yang dikehendaki_| =| Is sesuai dengan Dr. gigi yang dikehendaki 2, PERUBAHAN TEMPAT TINGGAL ‘2.__Alamat tempat tnggal saat in Isisesual dengan domisil tempat fnggal saat ini atau sesuai dengan KTP '3._PERUBAHAN TEMPAT BEKERIA ‘a. Nama Instansi/Perusahaan sebeluranya | = | Is] sesval dengan nama Instansi/perusahaan tempat bekerja sebelumnya Nama Instansi/Perusahaan sekarang. Is sesuai dengan nama Instansi/perusahaan tempat bekerja saat il €.__Nomor Virtual Account Perusahaan Isinomor virtual account perusahaan tempat bekerja saat ini @._PERUBAHAN GOLONGAN KEPANGKATAN a. Bagi PNS = Golongan ruang sebelumnya 7 | iigotongan ruang sebelumaya = Golongan ruang saat Ink =| Isigolongan rang saat ii sesual dengan Sk Kenalkan golongan B_BagiTwi/ Pol = _Kepangkatan sebelumnya Isikepangkatan sebelumnya = Kepangkatan saat ink Isikepangkatan saat ini sesual dengan Sk Kenalkan pangkat .__PERUBAHAN JENIS KEPESERTAAN. 2. Bagi PNS/TNI/ POLRI = _TMT Pensiun 7 ll sesual dengan tanggal penetapan sebagai penerima pensiun i. Pegawal BUMNY/Swasta dan lainnya = _TMT Pensiun Tsisesval dengan tanggal penetapan sebagal penerima pendlun = Nomor Virtual Account Isfnomor virtual account perusahaan tempat bekerjasebelum pensiun @.__PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA '2._Pernikahan 1)_NomorInduk Kependudukan isi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, 2)_Nama Suami/isti Isinama pasangan sesual dengan yang tertera pada KTP/Akta Nikah '3)_Tempat dan Tanggal Lahir ‘Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta 4) Nomor Akta Pernikahan isi sesual dengan Akta Pernikahan '5)__Nomor Account Perusahaan Isinomor virtual account perusahaan tempat bekerja, 6)_Nomor Passport Isi dengan nomor passport yang dimilki 7) Nama Faskes Primer [si dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan '8)__ Nama Faskes Dokter Gigh Isi dengan Nama Dokter gigi yang menjadi pilihan b._Perceralan 1) _Nomor Register 6PIS Kesehatan Isinomor kartu BPIS Kesehatan yang tercantum pada Kartu BPIS Kesehatan 2) Nama Suami/steri [si sesual dengan nama yang tercantum pada KTP/Akta Perceraian '3)_Nomor Akta Perceralan Isisesuai dengan Akta Perceralan __Penambahan / Kelahiran Anak 1) __Nomor Induk Kependudukan isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, 2)_Nama Anak Isinama anak sesual dengan yang tertera pada Surat / Akta Kelahiran '3)_Tempat dan Tanggal Lahir ‘Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta ‘4)__Nomor Akta Kelahiran. Tsi sesual dengan Surat / Akta Kelahiran '5)__Nomor Virtual Account Perusahaan Isinomor virtual account perusahaan tempat bekerja (6) _Nama Faskes Primer {si dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi 7)_Nama Faskes Dokter Gigi + [ Isi dengan Nama Dokter gigi yang menjadi pilihan d._ Meningeal 3)_Nama Isinama peserta yang meninggal sesual dengan kartu BPS Kesehatan 2) Nomor Register BPIS Kesehatan Isisesual dengan nomor register BPJS Kesehatan '3)__ No. Akta/Surat Ket. Kematian. Isi dengan nomor akte/surat kematian