PERHITUNGAN KAPITASI

PADA ASURANSI
KESEHATAN
Pengantar praktikum perhitungan Premium/ Kapitasi
pada Praktek Dokter Keluarga
Dr OswaldBlok
L Simatupang,
MPPM
21 Modul
3
FK UNMUL 2010

COST (BIAYA)
Pengorbanan Sbr daya yg diukur
dgn nilai moneter,untuk mencapai
tujuan pd kurun wkt tertentu
Historical vs Predetermined
Retrospektif vs Prospektif
Actual,Normative,Standar
Eksplisit: Konsep Akutansi
Implisit : Konsep ekonom
Opportunity cost

Klasifkasi Biaya
Biaya tetap dan Biaya variabel
Biaya Langsung dan tdk langsung
Biaya investasi (AFC) dan
Operasional Pemeliharaan
Biaya Total (TC) dan Biaya Satuan
(UC)
UC = TC/TO

Biaya Satuan (Unit Cost)

Adalah besaran nilai dlm Rp.
Pengorbanan dlm menghslkan
output/produksi mnrt satuan nilai output
Biaya satuan dihitung utk berbagai jenis
output pelayanan
Pelayanan kesehatan (modern):
- Praktek swasta,kelompok,klinik
- Rumah Sakit (Pemerintah/Swasta)
- Puskesmas

Cost analysis
Menghitung biaya (total,satuan)
Pembebanan biaya unit penunjang
ke kegiatan unit produksi
Satuan kegiatan,satuan waktu
Biaya tetap dan biaya variabel
Biaya investasi (AFC) dan Biaya OM
Biaya Aktual Normatif,Standar

UC Normatif = FC/Cap+VC/Q
Kapasitas Rajal =
Jlh Jam Kerja 1th/wkt
pemeriksaan
1 pasien

 Subsidi melalui provider atau

konsumer?
Komponen apa yang akan di
cover?
mis : jasa medik? Obat ?
Paket pelayanan vs paket
esensial?
Cost sharing

Biaya Total
(Historical)
-Biaya Tetap
-Biaya variabel

Utilisasi

Biaya Satuan
Pel/Program
(Historical)
-Aktual
-Normatif

Penyesuaian
Tarif
Peningk
Revenue
Efisiensi

Kapasitas

Rencana
Kegiatan
Tahun Depan

Biaya
Standar
(Prospektif)

Kebutuhan
Biaya Pel/Progr
-Private goods
-Public goods

 Subsidi melalui provider atau

konsumer?
Komponen apa yang akan di
cover?
mis : jasa medik? Obat ?
Paket pelayanan vs paket
esensial?
Cost sharing

Beberapa Metode
Perhit.Biaya Satuan
Pricing cost-based,negosiasi dan market approach
Pelayanan
Cost analysis,cost finding, activity bases

Prospective vs retrospective reimbursement

- Dlm retrospective cost based reimbursement system
pembayaran berdasarkan biaya aktual
jasa,pelayanan
yg telah diberikan,sdkt nsentif utk provider dlm
mengontrol biaya
- Dlm system prospective, provider menyetujui di
muka
untuk menyediakan pelayanan dlm rate yg telah
disepakati,bisa berdsr nilai total budget (spt HMO)
atau individual flat rate service approach (mis
DRGs)paket,kapitasi
Resource Based Relative Value Scale (RBRVS)
Dlm metode ini pembayaran jasa pelayanan dokter
disesuaikan dgn pertimbangan faktor geografi
(geographic cost differences)

 WTP (WILLINGNESS TO PAY)

KEINGINAN MEMBAYAR = BESARNYA
BIAYA KESEHATAN RATA-RATA YANG
DIKELUARKAN PENDUDUK (RT)
UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN
KESEHATAN (SUSENAS)
ATP (ABILITY TO PAY)
KEMAMPUAN MEMBAYAR YANG
SETARA DENGAN KEINGINAN
MEMBAYAR (WTP) DITAMBAH
SETENGAH PENGELUARAN TEMBAKAU
DAN SIRIH

Metode Pembayaran
PPK
Fee-for-service
Case payment (DRG)
Per diem /Daily charges
Bonus payment
Capitation
Salary
Budget
09/07/15

www.jpkm-online.net

12

Pengertian Kapitasi
Kapitasi

Kapita artinya kepala

Sistem kapitasi:
Cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala y
terikat dalam kelompok tertentu (kepala berart
orang atau peserta)

KAPITASI
Berasal dari kata Kapita yg berarti
kepala, jadi kapitasi adalah cara
perhitungan berdasarkan jmlh
kepala yg terkait dlm kelompok
tertentu.
PPK Di bayar di muka atas dasar
biaya per kapita per bulan.
PPK dpt imbalan yg sama setiap
peserta setiap bulan

PENGERTIAN :
Pembayaran yg dilakukan o/ suatu
Badan Penyelenggaraan kepada
PPK atas jasa yankes yg diberikan
kpd peserta Bapel JPKM, dgn
membayar dimuka sejumlah dana
sebesar perkalian jml peserta dgn
suatu biaya satuan (unit cost).

Kapitasi
Persyaratan Kapitasi :
Berdasar atas biaya satuan
Disesuaikan profil resiko pasien
Tingkat resiko tidak membahayakan
solvabilitas

DASAR MENGHITUNG
BIAYA KAPITASI :
Biaya kapitasi

1.
2.
3.
4.

Besar risiko gangguan kesehatan

Kelompok peserta JPK

Bentuk gangguan kes, prevalensi

Karakteristik peserta
Jenis yankes yang dibutuhkan
Tingkat penggunaan yankes oleh
peserta

MANFAAT KAPITASI :
1. Adanya jaminan tersedianya dana u/ yankes
yg akan diberikan.
2. Ada dorongan u/ merangsang perencanaan
yg baik dlm yankes shg dpt dilakukan :
- Pengendalian biaya yankes peserta,
- Pengendalian tk. Penggunaan yankes,
3. Efisiensi biaya dgn penyerasian upaya
promotuf-preventif dgn kuratif-rehabilitatif
4. Gar yankes yg bermutu, efektif & efisien,
5. Peningkatan pendptan u/ PPK yg bermutu,
6. Peningkatan kepuasan peserta yg akan
menjamin tersedianya sumber dana u/
kelangsungan JPKM.

Azas Keseimbangan Premi :

1. Kecukupan ( adequacy) :
Operasional, antisipasi,
2. Kewajaran (reasonableness) :
Kualitas pelayanan Vs Besar Premi
3. Keadilan (equity) :
Risiko Vs Besar Premi

Komponen Dasar Premi :

Biaya u/ pemeliharaan kesehatan
(medical cost)
Administrasi
- Margin, SHU
- Overhead

Rumus Premi :
Premi Bersih =
Utilisasi x Unit cost
Premi Bruto :
Premi bersih +
(Adm+Margin+SHU)

LAMP 1. CONTOH PERHI TUNGAN BI AYA YANKES PER-KAPI TA PER BULAN

No

Paket Pemeliharaan
Kesehatan Dasar
(1)

3
4

5
6
7
8
9
10
11
12

Tingkat
Penggunaan
(% )
(2)

Biaya
Satuan
(Rp)
(3)

RAWAT J ALAN TI NGKAT I

- Dokter Umum
12.2
- Dokter Gigi
1.06
- Obat-obatan
16.26
RAWAT J ALAN TI NGKAT I I
- Dokter Spesialis
1.89
- Obat-obatan spesialis
1.89
- Penunjang diagnosa
0.458
RAWAT I NAP
0.554
OPERASI
- Operasi kecil
0.0277
- Operasi sedang
0.0504
- Operasi besar
0.0304
EMERGENSI
0.037
PERSALI NAN
0.0797
PERAWATAN KHUSUS
0.007
(I CU/ I CCU)
PEMERI KSAAN KHUSUS
0.083
(USG/ EKG)
KACAMATA
0.156
GI GI PALSU
0.0017
PREVENTI F-PROMOTI F
0.2
(Termasuk Penyuluhan)
LAI N-LAI N
Total Biaya Pelayanan Kesehatan Per Orang

Biaya
Per Kapita
(4) = (2) x
(3)

4,000
8,000
5,000

488
84.4
813

10,000
15,000
5,000
100,000

189
283.5
22.9
554

150,000
300,000
600,000
5,000
50,000
300,000

41.55
151.2
1.82
18.5
39.85
21

25,000

20.75

25,000
100,000
30,000

0.39
0.17
60
10
2,800

Besar biaya pelayanan per orang (per kapita) adalah = Rp 2.800,Diperkirakan biaya yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan adalah
70% dan untuk administrasi + cadangan adalah 30% dari total biaya.
J adi besarnya iuran per orang per bulan adalah = 100/ 70 x Rp 2.800,- =
Rp 4.000,-

terima
kasih