SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. Prahara agustina

No. KTP

: 6371021605910007

Alamat Rumah

: Jl. Pengambangan Rt.02, Rw.01, No.01

Kel. Pengambangan, Kec. Banjarmasin Timur
Kota Banjarmasin, Kode Pos 70236
Provinsi Kalimantan Selatan

Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada :
Nama

: dr. Crashana Siregar

No. KTP

: 6302066009900003

Alamat

: Jl. Purwosari No.28, Rt.06, Rw.04

Kel. Semayap, Kec. Pulau Laut Utara
Kabupaten Kotabaru, Kota Kotabaru, Kode Pos 72117
Provinsi Kalimantan Selatan

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili :
Mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia

Banjarmasin, 2 Maret 2015

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa
(Materai 6000)

dr. Crashana Siregar

dr. Ahmad Fachrurrozi