Laporan Kasus

Bangsal : Dahlia
Nama : Ni Luh Putu Sari Dewi

No. MR : 235106
Umur : 7 tahun

Nama lengkap : Ni Luh Putu Sari Dewi

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : Mataram, 16/2/2004

Umur : 7 Tahun

Alamat : Kr. Sibetan

Identitas Keluarga :
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ibu
Ni Wayan Resniati
37 Tahun
SMA
IRT

Ayah
I Gede Sudiatmika
35 Tahun
SMA
Swasta

Masuk RS tanggal : 30/3/11

Keluar RS tanggal : 2/4/11

Diagnosis masuk : DHF

Dokter Muda

: Bq. Halida Octami

I. ANAMNESIS (tanggal 1/4/11, diberi tahu oleh ayah os)

Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari yang lalu

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Os dikeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan setiap hari
meningkat terutama pada malam hari. Demam tidak disertai menggigil dan
berkeringat. Selain itu os muntah dan nyeri pada perut. Muntah dalam 1 hari
terakhir, 3x/hari beberapa saat setelah makan/minum. Muntahan berupa
makanan atau cairan, tidak bercampur darah. Nyeri perut dirasakan dalam 1
hari terakhir, dirasakan pada seluruh lapang perut terutama pada ulu hati, terasa
seperti ditusuk-tusuk. Keluhan yang dialami coba dikurangi dengan meminum
parasetamol namun tidak kunjung membaik. Bintik/bercak merah dikulit,
perdarahan gusi dan mimisan disangkal. Batuk, pilek, sesak, nyeri saat BAK
disangkal. Selama 4 hari os belum BAB, BAK terakhir siang tadi, volume
cukup warna kuning. Riwayat bepergian 2 minggu terakhir + ke Bali
Riwayat Penyakit Dahulu :
Empat tahun yang lalu os pernah dirawat di RSUP NTB akibat demam Thypoid.
2. Riwayat Penyakit Keluarga yang diturunkan : 3. Riwayat Keluarga (Ikhtisar Keturunan) : 1

Riwayat Pribadi :
1. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Saat mengandung, ibu os rutin ANC ke Puskesmas, Imunisasi +. Ibu os tidak
pernah sakit saat mengandung, konsumsi makanan dan minuman cukup.
Os dilahirkan di RSUP NTB melalui persalinan normal ditolong bidan, BBL
3300 g langsung menangis. BAB + saat umur 1 hari. Os langsung rawat gabung
dengan ibu.
2. Riwayat Nutrisi
Os mendapat ASI ekslusif selama enam bulan, dilanjutkan dengan makanan
pendamping ASI sesuai umur. Konsumsi sayur dan buah-buahan +.
3. Perkembangan dan kepandaian
Orang tua pasien menyatakan perkembangan anaknya baik, mulai dari
merangkak hingga berjalan sesuai dengan anak seumuran dengannya.
Kepandaian os dinyatakan baik.
4. Vaksinasi
Orang tua pasien menyatakan imunisasi anaknya lengkap di Posyandu.
5. Sosial ekonomi dan lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 adik dirumah dengan ukuran 20x20 m,
terdiri atas 5 ruangan dengan ventilasi cukup. Untuk mandi os menggunakan air
yang ditampung di bak mandi. Air pada bak mandi dikuras 2x/minggu. Jika
hujan, air sering menggenang di pot bunga serta kaleng-kaleng bekas dirumah
os. Sampah rumah tangga dibuang dihalaman yang kemudian dibakar. Jarak
antar rumah warga dilingkungan os berdekatan, dipisahkan oleh gang-gang
sempit.
Penhasilan orang tua os dalam 1 bulan 600.000,00
II. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 1/4/11, Pkl. 16.00 WITA)
Kesan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Fungsi vital :
Tensi : 80/40 mmHg
Nadi : 90 x/menit kuat angkat
Suhu : 37,5 C
Respirasi : 20x/menit teratur
Status gizi :
Secara klinis : gizi baik
Edema : Pemeriksaan Khusus :
1. Kepala :
Bentuk : normochepali
2

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, sianosis -/Telinga : serumen -/-, secret -/-, nyeri tekan tragus -/Hidung : secret Mulut : luka pada mulut Tenggorokan : hiperemi -, T1-T1
Gigi : infeksi fokal 2. Leher :
Perbesaran KGB 3. Thoraks :
Inspeksi : Kelainan bentuk -, retraksi -, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Gerak simetris, ictus cordis teraba pada ics 4 midclavicula sinistra
Perkusi :
Sonor pada ke-2 lapang paru
Batas jantung paru:
Atas : ICS II
Kanan : Parasternal kanan
Kiri : midclavicula sinistra
Bawah : ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur -, gallop -, vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/4. Perut :
Inspeksi : distensi
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan + pada epigastrium, hepar/lien/renal tidak teraba
Perkusi : Timpani +
5. Anggota gerak :

Kelainan
bentuk
Nyeri tekan
Kekuatan
Edema
Hangat

Tungkai Atas
Kanan
Kiri
5
+

5
+

Tungkai Bawah
Kanan
Kiri
5
+

5
+

6. Kulit :
Peteki -, ruam 7. Uro-genital :
Dalam batas normal
8. Vertebra :
Kelainan
Pemeriksaan Penunjang
DL:
3

HGB : 12,2 g/dL

HCT : 36,6 %
WBC : 2,66 x103 u/L
PLT : 41 x103 u/L
GDS : 74
WIDAL : -, DDR: RESUME
Anak perempuan 7 tahun dikeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu, demam sepanjang
hari, naik terutama pada malam hari. Os juga dikeluhkan Demam tidak disertai menggigil
dan berkeringat. Muntah

dalam 1 hari terakhir, 3x/hari beberapa saat setelah

makan/minum. Muntahan berupa makanan atau cairan, tidak bercampur darah. Nyeri
perut dirasakan dalam 1 hari terakhir, dirasakan pada seluruh lapang perut terutama pada
ulu hati, terasa seperti ditusuk-tusuk. Riwayat bepergian 2 minggu terakhir + ke Bali
Pemeriksaan Fisik:
Kesan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Fungsi vital :
Tensi : 80/40 mmHg
Nadi : 90 x/menit kuat angkat
Suhu : 37,5 C
Respirasi : 20x/menit teratur
Pemeriksaan Khusus :
Mata : anemis -/THT : dalam batas normal
Perbesaran KGB Thoraks :
S1S2 tunggal, murmur -, gallop -, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen :
Distensi -, bising usus normal, nyeri tekan + pada epigastrium, hepar/lien/renal
tidak teraba
Ekstremitas : hangat +, CRT < 3 detik
Kulit :
Peteki -, ruam
Pemeriksaan Penunjang
DL:
HGB : 12,2 g/dL
4

HCT : 36,6 %
WBC : 2,66 x103 u/L
PLT : 41 x103 u/L
WIDAL : -, DDR: Diagnosis banding : ISK, Thypoid fever
Diagnosis Kerja : DHF grade I
Rencana awal :
Infus RL 100 cc/jam
Paracetamol tab bila suhu >38 C
Antioksidan
Multivitamin dan mineral
KIE banyak minum
Obs. KU dan VS
Pantau diuresis
Cek DL/6jam
Diagnosis akhir :DHF grade III

FOLLOW UP
Tgl./Waktu
31/3/11:

Subjektif
Mual (+), nyeri perut (+),

Objektif
KU : Sedang, gelisah (-)

Assesment
Obs. Febris H-5 ec DHF gr I

Pkl.07.00

demam (-), akral hangat,

Kes : CM

KIE banyak minum

BAK 3 jam yang lalu

VS:

Obs. KU dan VS

volume cukup, BAB (-)

T: 80/40 mmHg

Pantau diuresis

N : 100x/menit kuat angkat

Cek DL/6jam

S : 36,7 C

Advice dr. Dewi :

R : 24x/menit

Infus RL 15 tpm

DL:

Paracetamol 250 mg KP

HB: 12,1 g/dL

Cefotaxime 1 g/hari

HCT: 35,5 %

Planning
Infus RL 60 cc/jam

Obs.KU dan VS
3

WBC: 2,65 x10 u/L

31/3/11:

Mual (+), nyeri perut (+),

PLT: 46 x103 u/L

KU : Sedang, gelisah (-)

Pkl.13.30

Sakit Kepala (-),demam

Kes : CM

(-), akral dingin, BAK (-)

VS:

30 menit 40 tpm

T: 90/70 mmHg

Cek DL

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

Lapor dr. Dewi Advice:

III

Infus RL 50 tpm

N : 100x/menit kuat angkat

S : 36,6 C
31/3/11:

Mual (-), nyeri perut (+)

R : 24x/menit
KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

Lapor dr. Dewi advice:

Pkl.15.30

berkurang, Sakit Kepala

Kes : CM

III

Observasi

(-), demam (-), akral

VS:

hangat, BAK (+) volume

T: 80/50 mmHg

cukup, BAB (+), melena

N : 96 x/menit kuat angkat

(-)

S : 36,6 C

RL 20 tpm

R : 20x/menit
DL:
HB: 12,2 g/dL
HCT: 36,6 %
WBC: 266 x103 u/L
31/3/11:

Mual (-), nyeri perut (-),

PLT: 41 x103 u/L

KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

Observasi

Pkl.16.30

Sakit Kepala (-), demam

Kes : CM

III

RL 20 tpm

(-), akral hangat, makan

VS:

dan minum baik

T: 80/50 mmHg
N : 96 x/menit kuat angkat
S : 36,6 C
R : 20x/menit

31/3/11:

Mual (-), nyeri perut (-),

KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

Observasi

Pkl.17.30

Sakit Kepala (-), demam

Kes : CM

III

RL 20 tpm

(-), akral hangat

VS:
T: 80/40 mmHg
N : 92 x/menit kuat angkat
S : 36,6 C

31/3/11:

Mual (-), nyeri perut (-),

R : 20x/menit
KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

Observasi

Pkl.18.30

Sakit Kepala (-), demam

Kes : CM

III

RL 20 tpm

(-), akral hangat

VS:
T: 80/40 mmHg
N : 92 x/menit kuat angkat
S : 36,8 C

31/3/11:

Mual (-), nyeri perut (-),

R : 20x/menit
KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

Observasi

Pkl.19.30

Sakit Kepala (-), demam

Kes : CM

III

RL 20 tpm

(-), akral hangat, BAK

VS:

(+) volume cukup

T: 80/40 mmHg

RL 20 tpm

N : 90 x/menit kuat angkat

S : 36,8 C
1/4/11

Mual (-), nyeri perut (-),

R : 28x/menit
KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-6 ec DHF gr

Pkl.07.00

Sakit Kepala (-), demam

Kes : CM

III

(-), akral hangat, BAK

VS:

terakhir Pkl. 21.00 WITA

T: 90/60 mmHg

volume cukup

N : 88 x/menit kuat angkat

S : 36,7 C
R : 24x/menit
DL:
HB: 12,9 g/dL
HCT: 39,1 %
WBC: 4,74 x103 u/L

1/4/11:

Mual (-), nyeri perut (-),

PLT: 59 x103 u/L

KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

Pkl. 15.00

Sakit Kepala (-), demam

Kes : CM

III

(-), akral hangat, BAK

VS:

(+) volume cukup Pkl.

T: 80/50 mmHg

14.00

N : 64 x/menit kuat angkat

RL 20 tpm

S : 35,8 C
R : 20x/menit
1/4/11:

Mual (-), nyeri perut (-),

KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

RL 20 tpm

Pkl.19.00

Sakit Kepala (-), demam

Kes : CM

(-), akral hangat, BAK

VS:

(+) volume cukup Pkl.

T: 80/50 mmHg

19.00

N : 72 x/menit kuat angkat

III

S : 36,3 C
2/4/11:

Mual (-), nyeri perut (-),

R : 20x/menit
KU : Sedang, gelisah (-)

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

RL 6 tpm

Pkl.07.00

Sakit Kepala (-), demam

Kes : CM

III

Infus habis aff infus

(-), akral hangat, BAK

VS:

(+) volume cukup Pkl.

T: 80/50 mmHg

05.30

N : 76 x/menit kuat angkat

Obs. Febris H-5 ec DHF gr

BPL

III

S : 35,8 C
R : 20x/menit
DL:
HB: 12,4 g/dL
HCT: 38,9 %
WBC: 5,67 x103 u/L
2/4/11:

Demam (-), nafsu makan

PLT: 49 x103 u/L

KU : Sedang, gelisah (-)

Pkl.12.00

baik

Kes : CM
VS:
T: 80/50 mmHg
N : 76 x/menit kuat angkat
S : 36,5 C
R : 20x/menit
DL:
HB: 12,5 g/dL
HCT: 37,0 %
WBC: 4,5 x103 u/L
PLT: 48 x103 u/L