Kasus bangsal anak

Demam Dengue + Tonsilofaringitis Akut + Diare

Akut tanpa Dehidrasi

Dyah Prahesti
Mariska Vanesa Cambey
Michael ADD

IDENTITAS

Tanggal masuk : 07-08-2014

Nama : An. Yesika G Silaban
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 4 tahun
Alamat : Gang. Damai V

KU : Demam
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam
sejak +/- 4 hari SMRS. Demam tinggi
seluruh tubuh dan timbul mendadak.
Demam dirasakan terus menerus
sepanjang hari tanpa menggigil. Selain
itu pasien juga mengeluh mencret 2-3
kali perhari, cair, ampas (+) lendir (+)
darah (-) warna kuning kehijauan, bau
biasa disertai nyeri perut, serta ada
keluhan batuk dan pilek. Mimisan dan
gusi berdarah disangkal, BAK biasa.

RPD
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti
ini sebelumnya

RPK
Dalam keluarga tidak ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan pasien

RKS
Tumbuh kembang pasien baik sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM
TD : 100/60 mmHg
N :110x/mnt (Reguler, Isi Cukup, Kuat Angkat)
Suhu : 38,5C (Axilla)
RR : 25x/mnt (Reguler, Adekuat)
BB : 15,3 kg

Mata : konjungtiva pucat -/- sklera ikterik -/- kelopak mata cekung -/Telinga : liang telinga lapang, serumen -/Hidung : lapang, sekret -/- concha inf eutrofi/eutrofi
Mulut : mukosa bibir kering, lidah kotor tepi hiperemis, tremor (-)
Leher : KGB tidak teraba
Tenggorokan : tonsil T,T , hiperemis detude -/+ faring hiperemis
Dada : diameter laterolateral > diameter anterior posterior
Paru :
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
Auskultasi : BND bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

 Jantung :
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler,
gallop (-), murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi : perut tampak membuncit, LP :
69cm
Auskultasi : BU (+) meningkat >6x/menit
Palpasi : turgor cukup, nyeri tekan (-),
hepar teraba 1/3 - 1/3 blankhart
Perkusi : hipertimpani

Anggota gerak :
Akral hangat, CRT <2 , pergerakan aktif,
ptekie spontan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl 07-08-14 (RS UKI)

Hb : 11,9
Leukosit : 4.000
Trombosit : 85.000
Ht : 36,8

Tgl 08-08-14 (RS UKI)

Hb : 10,4
Leukosit : 2.900
Trombosit : 30.000
Ht : 31,8

Tgl 08-08-14 (RS UKI)

Hb : 11,4
Leukosit : 3.900
Trombosit : 33.000
Ht : 35,5

Tgl 09-08-14 (RS UKI)

Hb : 12,9
Leukosit : 7.600
Trombosit : 35.000
Ht : 37,3
Tgl 09-08-14 (RS UKI)
Hb : 13,7
Leukosit : 6.300
Trombosit : 33.000
Ht : 40,4
Tgl 10-08-14 (RS UKI)
Hb : 11,5
Leukosit : 5.800
Trombosit : 43.000
Ht : 35,2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl 10-08-14 (RS UKI)

Hb : 11,7
Leukosit : 7.700
Trombosit :70.000
Ht : 34,5

Tgl 11-08-14 (RS UKI)

Hb : 11,2
Leukosit : 5.500
Trombosit : 68.000
Ht : 32,9

TERAPI
Diet lunak tidak merangsang
IVFD RL 500 ml selama 4 jam kemudian
dilanjutkan dengan K3A 12 tetes/menit (makro)
Mm/ cefxon 2 x 700 mg i/v
probiokid 1 x 1 sach po
l-zink 1 x 2 cth po
Sanmol 3 x 1 cth
Isprind 3 x cth
Nymicho 3 x 1 cc
Puyer batuk 3 x 1 pulv

ANALISA
Demam dengue + tonsilofaringitis akut + diare akut
tanpa dehidrasi
Anamnesis :
1. KU : Demam
2. Onset : 4 hari SMRS
3. Kualitas : tinggi,
seluruh tubuh
4. Kuantitas : terus
menerus sepanjang hari
5. Kronologi : timbul
mendadak
6. Memperberat : 7. Memperingan : 8. Keluhan lain :
mencret, batuk, pilek

Anamnesis : Demam
dengue (opini)
1. KU : demam
2. Onset : 4-5hari
3. Kualitas : demam tinggi,
mendadak, terus-menerus
4. Kuantitas : 5. Kronologi : timbul
mendadak tanpa penyebab
yang jelas
6. Memperberat : 7. Memperingan :
antipiretik (sementara)
8. Keluhan lain :
perdarahan spontan (gusi
berdarah, mimisan)

ANALISA
Demam dengue + tonsilofaringitis akut + diare akut
tanpa dehidrasi
Anamnesis :
tonsilofaringitis akut (opini)
1. KU : sesak nafas
2. Onset :
3. Kualitas : sesak terusmenerus
4. Kuantitas : 5. Kronologi :
6. Memperberat : bertambah
berat bila berbaring
7. Memperingan : duduk atau
setengah duduk
8. Keluhan lain : batuk, nyeri
dada, kesulitan bernafas

Anamnesis : Diare akut

tanpa dehidrasi (opini)
1. KU : demam
2. Onset : 4-5hari
3. Kualitas : demam tinggi,
mendadak, terus-menerus
4. Kuantitas : 5. Kronologi : timbul
mendadak tanpa penyebab
yang jelas
6. Memperberat : 7. Memperingan :
antipiretik (sementara)
8. Keluhan lain : perdarahan
spontan (gusi berdarah,
mimisan)

ANALISA

Demam dengue + tonsilofaringitis akut + diare akut

tanpa dehidrasi

Kesadaran : CM
TD : 100/60 mmHg
N :110x/mnt (Reguler, Isi Cukup, Kuat Angkat)
Suhu : 38,5C (Axilla)
RR : 25x/mnt (Reguler, Adekuat)
BB : 15,3 kg

Mata : konjungtiva pucat -/- sklera ikterik -/kelopak mata cekung -/ Telinga : liang telinga lapang, serumen -/ Hidung : lapang, sekret -/- concha inf
eutrofi/eutrofi
Mulut : mukosa bibir kering, lidah kotor tepi
hiperemis, tremor (-)
Leher : KGB tidak teraba
Tenggorokan : tonsil T,T , hiperemis detude -/+
faring hiperemis
Dada : diameter laterolateral > diameter
anterior posterior
Paru :
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
Auskultasi : BND bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing
-/-

Jantung :
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler,
gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : perut tampak membuncit, LP :

69cm
Auskultasi : BU (+) meningkat >6x/menit
Palpasi : turgor cukup, nyeri tekan (-),
hepar teraba 1/3 - 1/3 blankhart
Perkusi : hipertimpani

Anggota gerak :
Akral hangat, CRT <2 , pergerakan aktif,
ptekie spontan (+)

Demam dengue :
Suhu : tinggi
Uji bendungan (+)
Perdarahan spontan
Tonsilofaringitis akut :
Suhu : normal/tinggi
RR : takipneu
N : takhikardi
TD : bisa hipotensia
Mata : anemis
Hidung : cuping hidung
Dada : gerakan pernafasan
berkurang
Paru : tampak penggunaan otot
bantu nafas, Vokal Fremitus
menurun, redup, Bunyi nafas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl 07-08-14 (RS UKI)

Hb : 11,9
Leukosit : 4.000
Trombosit : 85.000
Ht : 36,8

Tgl 08-08-14 (RS UKI)

Hb : 10,4
Leukosit : 2.900
Trombosit : 30.000
Ht : 31,8

Tgl 08-08-14 (RS UKI)

Hb : 11,4
Leukosit : 3.900
Trombosit : 33.000
Ht : 35,5

Tgl 09-08-14 (RS UKI)

Hb : 12,9 (n)
Leukosit : 7.600 (n)
Trombosit : 35.000
Ht : 37,3 (n)
Tgl 09-08-14 (RS UKI)
Hb : 13,7 (n)
Leukosit : 6.300 (n)
Trombosit : 33.000
Ht : 40,4 (n)
Tgl 10-08-14 (RS UKI)
Hb : 11,5
Leukosit : 5.800 (n)
Trombosit : 43.000
Ht : 35,2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl 10-08-14 (RS UKI)

Hb : 11,7
Leukosit : 7.700 (n)
Trombosit :70.000
Ht : 34,5

Tgl 11-08-14 (RS UKI)

Hb : 11,2
Leukosit : 5.500 (n)
Trombosit : 68.000
Ht : 32,9

TERAPI
Bangsal

Diet lunak tidak merangsang

IVFD RL 500 ml selama 4 jam
kemudian dilanjutkan dengan
K3A 12 tetes/menit (makro)
Mm/ cefxon 2 x 700 mg i/v
probiokid 1 x 1 sach po
l-zink 1 x 2 cth po
Sanmol 3 x 1 cth
Isprind 3 x cth
Nymicho 3 x 1 cc
Puyer batuk 3 x 1 pulv

OPINI

Oksigen 2LPM
Diet lunak
IVFD RLD 67cc/kgbb/jam 50
tetes
Mm/
trombuvit 3 x 1
sach
Isprinol 3 x 1

Pasang Oksigen 2-4LPM

RLD 6-7ml/kgbb/jam
BBI : 7 (9) -5 = 29 kg
2
7 ml x 29 = 203tts/jam =4872/24jam
Tetesan rumatan :
1500cc + 20ccx29kg = 2080
Jml cairan = 4872 x 15 tts = 73080 = 50.75 tts/mnt
24 x 60
1440
Priksa Hb, Ht, Trombo tiap 6 jam
Tidak ada perbaikan
Gelisah
Distress pernafasan
Frek nadi meningkat
Ht tetap tinggi
Diuresis kurang/tidak ada
Tetesan dinaikan 10-15 ml/kgbb/jam
Bertahap, evaluasi 15-24jam
TTV tidak stabil
HT meningkat, distres pernafasan
segar 10ml/kgbb
Koloid 20-30ml/kgbb

Ht menurun
transfusi darah
perbaikan

Perbaikan
Tetesan dikurangi
5ml/kgbb/jam
Perbaikan
3ml/kgbb/jam
IVFD stop dalam 24-48 jam
Bila TTV stabil, Ht stabil
Diuresis cukup

dr. Jemima
SIP 0961050053
Cawang Jakarta Timur
Jakarta, 19-06-2014

R/ trombuvit sach No.

S 3 dd 1 sach

R/ isprinol tab 483 mg

Mf pulv dtd No XV
S 3dd1 pulv

Pro: An. Lusia (9th)

Alamat:
Berat badan: 31 kg