KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH

PROVINSI JAWA TENGAH

BERITA ACARA KLARIFIKASI
Nomor: 482/222
Pada hari ini, ____________ tanggal ____________________ Bulan ______________
tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di ___________________________________,
telah diselenggarakan klarifikasi antara Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi
Jawa Tengah dengan lembaga penyiaran ___________________________________
_________________yang dilakukan oleh:
Nama

Jabatan
Alamat

:
:

Dalam hal ini bertindak atas nama Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa
Tengah yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dalam hal ini bertindak atas nama __________________________________________

yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA meminta klarifikasi kepada PIHAK KEDUA untuk lembaga penyiaran
__________________________________________________, terkait temuan berupa:
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
Dalam klarifikasi, PIHAK KEDUA memberikan penjelasan sebagai berikut:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Selanjutnya PIHAK KEDUA berkomitmen untuk :
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap dua untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA

_______________________

PIHAK PERTAMA

___________________________

Saksi:
1. _______________________

: .................................

2. _______________________

: .................................