SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: I Kadek Susila Satwika

Tempat/Tanggal Lahir

: Tabanan, 5 Juli 1990

Alamat

: Perumahan Dirgantara, JL. Surya Bhuana I No. 43, Bhuana Raya,

Denpasar

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai
dengan Hukum yang berlaku.

Denpasar, 23 Januari 2014

Saya yang menyatakan,

I Kadek Susila Satwika