I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Nn. N

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Bekasi

Tanggal masuk RS

: 25 Maret 2014

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 1 April 2014 jam 09.30 wib di bangsal cempaka
2 April 2014 di bangsal cempaka
Alloanamnesis : 1 April 2013 jam 18.00 wib dengan ibu pasien via telepon

A. Keluhan utama/ alasan perawatan / alasan berobat

Pasien mencoba bunuh diri dengan meminum karbol 2 hari SMRS
B.

Riwayat gangguan sekarang :

Alloanamnesis:
Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 25 maret 2014

di antar oleh ibunya dikarenakan pasien mencoba bunuh diri dengan meminum karbol 2 hari smrs.
Menurut pasien, pasien mendengar bisikan-bisikan untuk meminum karbol tersebut. Sebelumnya
pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan. Pasien mendengar bisikan saat sedang sendiri, pasien
mengatakan hanya mendengar bisikan saja tanpa melihat adanya orang yang memberi bisikan
tersebut. Pasien mengatakan bisikan tersebut seperti minum...minum... Pasien pernah mencoba
untuk melawan bisikan tersebut, tetapi badan pasien menjadi tidak enak dan mudah marah. Saat
dirumah sakit pasien masih sering mendengar bisikan-bisikan, pasien juga mengatakan pernah
mencoba bunuh diri dengan meminum sampo. Saat ini juga pasien masih sering mendengar bisikan
yang menyuruhnya untuk mandi, pasien mengatakan menjadi bersemangat jika mengikuti bisikan
tersebut.
Alloanamnesis

Saat wawancara dengan ibu pasien, ibu pasien mengatakan pasien sudah sering marah dan
mengamuk dirumah karena tidak sabaran. Pasien menjadi mudah marah jika menunggu terlalu
lama, ibu pasien mengatakan pasien membanting-banting gelas saat terlalu lama menunggu ibu
pasien yang sedang ada tamu. Pasien juga sering gelisah. Ibu pasien mengatakan pasien mencoba
bunuh diri 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan meminum karbol, dan pernah juga mencoba
bunuh diri dengan mengiris tangannya 7 hari smrs. Karena keluarga khawatir pasien akan kembali
melakukan bunuh diri kemudian pasien dibawa ke RSJSH diputuskan pasien untuk dirawat oleh
dokter rumah sakit.
C. Riwayat gangguan sebelumnya :
1. Riwayat psikiatri
Pasien pernah 1 kali di rawat di rumah sakit suharto heerdjan bulan februari 2014 karena
mengamuk dan gelisah serta pasien tidak mau merawat diri. Ibu pasien mengatakan pasien sering
berbicara sendiri dan menangis sejak 6 bulan yang lalu, ibu pasien mengatakan pasien mulai
menjadi sering mengurung diri dan tidak merawat diri sejak setelah pasien putus dari pacarnya
karena keluarga pasien tidak setuju dengan pacarnya tersebut. Ibu pasien mengatakan pasien
menjadi jarang mandi, mandi hanya 2-3 minggu sekali, pasien sulit tidur. pasien juga tidak pernah
berbicara dengan kakak tirinya. Pasien sebelumnya tidak pernah berobat, hanya diobati secara
tradisional oleh ibu pasien. Di keluarga pasien terdapat nenek dari bapak dan adik dari bapak os
yang memiliki riwayat penyakit jiwa.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien tidak pernah menderita sakit berat dan tidak memiliki riwayat trauma kepala.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah menggunakan rokok, narkotika, dan minum minuman beralkohol.
4. Riwayat gangguan sebelumnya (Skema Perjalanan Gangguan)

2013

2014

Tahun 2013: pasien mulai sering menyendiri dan mulai tidak merawat diri, pasien juga
menjadi mudah tersinggung dan seing berbicara sendiri dan menangis. Pasien juga sulit tidur
dan mandi 2-3 minggu sekali.
Tahun 2014 bulan februari: pasien menjadi mudah marah dan mendengar bisikan-bisikan
suara yang menyuruhnya untuk membanting barang, pasien menjadi mudah marah dan
gelisah. Kemudian pasien dirawat di rsjsh selama 1 minggu kemudian pulang.
Maret 2014, pasien kembali masuk rsjsh karena mencoba untuk bunuh diri dengan cara
mengiris tangan dan meminum karbol setalah mendengar bisikan-bisikan.
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat Perkembangan fisik
Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan baik. pasien lahir normal di tolong oleh bidan,
lahir cukup bulan dan berat badan lahir normal. selama masa pertumbuhan pasien tumbuh
normal seperti anak-anak seusianya. tidak memiliki riwayat kejang dan sakit lama.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. masa kanak-kanak dan awal pertengahan tahun (0-13 tahun)
Saat lahir dan masa kanak kanak pasien dirawat oleh orang tua kandungnya. pasien adalah
anak ketiga dari lima bersaudara. Ayah os meninggal saat os berusia 10 tahun, setelah itu os
lebih sering tinggal dengan nenek os. Pertumbuhan os normal seperti anak seusianya. dalam
pertumbuhan psikomotorik, psikososial, kognitif dan moral pada masa kanak-kanan baik.
tingkah lalu normal . interaksi dan komunikasi dalam keluarga dan lingkungan baik. tidak ada
gangguan kepribadian dan gangguan psikosis selama masa anak-anak.
b. masa kanak-kanak Remaja (13-19 tahun)
Pasien kurang pandai bergaul dengan teman sebayanya. Os tidak begitu banyak mempunyai
teman seusianya baik di lingkungan sekolah ataupun lingkungan rumahnya. Tetapi prestasi
disekolah cukup baik. Os juga tinggal dengan keluarga tiri os setelah ibu os menikah lagi.
c. masa dewasa (>19 tahun)
Pasien tidak begitu dekat dengan keluarganya tirinya, os merupakan anak pendiam dan mau
bekerja.
3. riwayat pendidikan
1.SD ditempuh selama 6 tahun. (usia 6-12 tahun)
2.SLTP ditempuh selama 3 tahun (usia 12-15 tahun)
3

3.SLTA ditempuh selama 3 tahun (usia 15-18 tahun)

Pasien tidak pernah tinggal kelas tapi juga tidak mendapat ranking di kelas.
4. riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai buruh di pabrik tetapi keluar karena pendapatan yang kecil, os
kemudian belum bekerja lagi.
5. kehidupan beragama
Pasien beragama islam. dibesarkan dalam lingkungan agama yang cukup taat. pasien juga
rajin sholat dan beribadan lainnya.
6. riwayat kehidupan seksual dan pernikahan
Pasien belum menikah, pasien sempat memiliki pacar tetapi tidak disetujui oleh keluarga.
pasien mengatakan belum pernah berhubungan seksual dengan siapapun.
E.

Riwayat keluarga
pohon keluarga

: Laki-laki

: Wanita

: Pasien

meninggal
F. Situasi kehidupan sosial sekarang
Pasien tinggal dengan ibu pasien dan bapak tiri serta 2 adik kandung dan 2 kaka tiri pasien di
Bekasi. Adik kandung terdiri dari 2 orang laki-laki berusia 21 dan 19 tahun. Serta 2 kaka tiri lakilaki pasien berusia 25 dan 27 tahun. Keadaan ekonomi keluarga pasien cukup, dengan sumber
nafkah dari ibu dan ayah tirinya. Penghasilan keluarga pasien cukup baik dengan pekerjaan
wirausaha.

Sikap keluarga terhadap pasien baik dan mendukung kesembuhan pasien. Keluarga menyadari
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa dan berusaha untuk membawa berobat ke RSJ Dr SH.
Sikap pasien terhadap keluarga, tetangga, dan teman-teman kurang, karena os tertutup dan jarang
bergaul. Pasien juga jarang berbicara dengan kaka tiri pasien.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan umum
Pasien seorang perempuan berusia 23 tahun. penampilan fisik terlihat sesuai dengan usianya.
rambut lurus hitam tidak teratur. Perawakan agak gemuk dan tinggi normal, kulit sawo matang
berpakaian seragam pasien rsjsh yang basah kuyup. Saat wawancara pasien mengenakan baju
lengan panjang berwarna pink dan celana panjang berwarna pink memakai alas kaki dan duduk
tenang saat di wawancara, kebersihan diri pasien cukup baik.
2. Kesadaran
Kesadaran neurologik : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
a. sebelum wawancara : pasien sedang duduk tenang.
b. selama wawancara : Pasien duduk tenang, menjawab pertanyaan dengan baik, kontak
mata baik.
c. setelah wawancara : pasien berinteraksi dengan pasien lain.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik, jawaban pasien sesuai dengan
pertanyaan.
5. Pembicaraan
cara berbicara

: spontan, intonasi jelas menjawab, pertanyaan dengan baik, jelas, cepat.

gangguan berbicara : tidak ada gangguan

B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood)

: hipotim

2. Afek/ekspresi afektif

: afek mendatar

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

: Pasien sering mendengar bisikan-bisikan (Halusinasi Auditorik)

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan.
2. Pengetahuan Umum : Baik (pasien mengetahui nama Presiden RI sekarang)
3. Kecerdasan : Cukup (pasien dapat berhitung)
4. Konsentrasi : Baik (pasien dapat mengulang angka yang disebutkan oleh dokter muda)
5. Orientasi :
1. Orang

: Baik (pasien mengingat nama dokter muda)

2. Tempat : Baik (pasien mengetahui kalau sedang berada di RSJ Dr. Soeharto Heerjan)
3. Waktu
6. Daya ingat
1. Segera

: Baik (pasien mengetahui waktu makan)

:
: Baik (pasien dapat menyebutkan menu makanan yang baru dimakan)

2. Jangka Pendek : Baik (pasien ingat nama dokter muda yang wawancara)
3. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan tempat tanggal lahirnya)
7. Pikiran

Abstrak:

Baik

(Pasien

tahu

persamaan

pepaya

dan

semangka)
8. Kemampuan Visuospatial

: Baik (Pasien mampu menggambar jam seperti pukul 11.40)

9. Bakat dan kreatif : Kreatif (Pasien bisa melukis dengan baik)

10. Kemampuan menolong Diri : Baik (pasien dapat makan, mandi dan berganti pakaian
sendiri)
E. PROSES FIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

Ide cukup

b. Kontinuitas

Cukup baik

c. Hendaya Berbahasa

Tidak ada hendaya bahasa.

a. Preokupasi

Tidak ada

b. Waham

Tidak ada waham

c. Gagasan Rujukan

: Tidak ada

2. Isi Pikir

d. Gagasan Pengaruh

: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien kurang dapat mengendalikan impuls karena meminta pewawancara untuk mencium
pasien saat wawancara
G. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial

Tidak Terganggu (pasien mengetahui kalau memukul orang

tua itu salah)

2. Uji Daya Nilai

Tidak

Terganggu

(pasien

membuang

sampah

pada

tempatnya)
3. Daya Nilai Realita

Terganggu (karena pasien memiliki halusinasi audiotrik)

H. TILIKAN
Tilikan 4 (memahami dirinya sakit tetapi tidak mengetahui penyebabnya)
I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: Afebris

Frekuensi Pernafasan

: 24 x/menit

Sistem Kardiovaskular

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Respiratorius

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Gastrointestinal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Muskuloskeletal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Urogenital

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Dermatologi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK:
Saraf Kranialis

: Tidak dilakukan

Rangsang selaput otak

: Tidak dilakukan

Gejala tekanan intracranial : Tidak ada

Mata

: Gerakan mata normal.

Pupil

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan

Motorik : Normotonus, turgor kulit normal, kekuatan normal, koordinasi normal, reflex
fisiologis normal dan tidak ada refleks patologis
Kesimpulan/diagnosis : Tidak ada kelainan neurologik bermakna
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap : normal tidak ada kelainan.
Pemeriksaan Ro Torax : normal tidak ada kelainan.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
VII. FORMULASI DIGNOSTIK
Susunan formulasi diagnostik berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk
evaluasi multi aksial seperti berikut :
AKSIS I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami :
1. Termasuk gangguan jiwa, karena terdapat :
a. Gejala kejiwaan berupa

: Halusinasi auditorik.

b. Gangguan fungsi (hendaya) : Fungsi sosial dan fungsi pekerjaan terganggu.

c. Distress/Penderitaan/Keluhan : Sulit tidur, sering menyendiri.
2. Gangguan Jiwa tersebut termasuk dalam Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena:
1. Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya
2. Tidak ada penurunan kesdaran patologis
3. Tidak ada gangguan sensorium atau gangguan neurologik
4. Tidak ada gangguan fungsi kognitif
GMNO ini termasuk Psikosis karena terdapat gejala psikosis yaitu : Halusinasi auditorik.
8

3. Menurut PPDGJ III :

GMNO psikosis ini termasuk Skizofrenia karena memenuhi criteria diagnostic berikut :

Halusinasi auditorik

Gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih

GMNO ini termasuk Skizofrenia Paranoid (F20.0), karena :

Memenuhi kriteria umum diagnostik skizofrenia

Halusinasi berupa halusinasi auditorik

Diferensial Diagnosis: Skizoafektif tipe depresi

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retradasi Mental
Tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retradasi mental.
AKSIS III : Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukan kondisi medis umum.
AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Pasien sekarang tidak bekerja dan ada pemasalahan dengan keluarga tirinya.
AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global
Skala GAF (Global Assesment of Functioning) pada saat dievaluasi 20 (bahaya mencederai
diri/orang lain, disabilitas berat dalam berkomunikasi dan mengurus diri)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

: Tidak ada

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.

AKSIS V

: Skala GAF pada saat dievaluasi 20 (bahaya mencederai diri/orang lain,

disabilitas berat dalam berkomunikasi dan mengurus diri)

IX.

PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi :
1. Faktor yang mendukung kearah prognosis baik :

Mempunyai faktor pencetus yang jelas

Ada dukungan keluarga

2. Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk :

Perilaku menarik diri

Percobaan melukai diri sendiri

9

Kesimpulan prognosisnya adalah Dubia ad bonam

X.

XI.

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik

Tidak ada

2. Psikologis

Halusinasi auditorik.

3. Sosial/budaya

Hendaya dalam fungsi social dan keinginan melukai diri sendiri

TERAPI
1.

Psikofarmaka

Risperidone 2x 2 mg

Clozapine 1x 25mg

Trihexyphenidyl 2 x 2mg
-

Merupakan anti-kolinergik, dipakai untuk mencegah munculnya efek

samping extrapiramidal akibat pemakaian anti-psikosis high potensial.

Dosis dinaikkan 2-3 hari sehingga mencapai dosis terapeutik. Dosis

diturunkan setiap 2 minggu sehingga mencapai dosis maintenance
dan dipertahankan selama 2 tahun.

2. Psikoterapi

Suportif :
-

(reassurance)

meyakinkan

pasien

akan

kemampuannya,

misal

memberi dukungan dan umpan balik positif.

-

(bimbingan)memberi

nasehat-nasehat

praktis

dan

khusus

yang

berhubungan dengan kesehatan jiwa pasien.

3. Psikoedukasi

Menasehatkan pasien supaya minum obat teratur

Menasehatkan pasien supaya tetap datang kontrol meskipun berasa diri

sudah sehat.

10