No.

Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN

(Diisi oleh panitia sesuai print out system )

CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

DATA PENDAFTAR
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir

No. Peserta UN SMP/MTs

Tahun Kelulusan

Nama Lengkap

Jenis Kelamin *)

Tempat / Tanggal Lahir

Asal Sekolah

Kab/Kota*) :

Alamat Rumah

Kab/Kota*) :

Nomor Telepon / HP

Nama Orang Tua

Laki-laki

Perempuan

Tulis nomor pada kolom yang tersedia

*) Beri tanda (X)

(dd-mm-yyyy)

*) coretlah yang tidak diperlukan

1. PILIHAN SEKOLAH SMA

Nama Sekolah
Pilihan ke-1 :
Pilihan ke-2 :
Pilihan ke-3 :
Pilihan ke-4 :
Pilihan ke-5 :

2. PILIHAN SEKOLAH SMK

Nama Sekolah

Kompetensi Keahlian / Jurusan

Pilihan ke-1 :
Pilihan ke-2 :
Pilihan ke-3 :
Pilihan ke-4 :
Pilihan ke-5 :
Informasi Nama sekolah,Kompetensi keahlian/jurusan dan Alamat Sekolah dapat lihat di belakang halaman ini

DATA NILAI
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SHUN

Mata Pelajaran

Nilai Ujian Nasional

B. Indonesia

B. Inggris

Matematika

IPA

Saya yang namanya tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Isian Data Pribadi, Pilihan Sekolah dan Nilai adalah benar, maka saya tidak akan melakukan perubahan isian tersebut jika
formulir ini sudah di serahkan kepada petugas pendaftaran PPDB Online di sekolah.
2. Memahami dan mematuhi aturan yang berlaku pada PPDB sistem Online
., Juli 2015
Petugas Pendaftaran,

Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa,

Siswa Pendaftar,

(_________________________)

(_________________________)

(_________________________