SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama

: FIKRI MUHAMMAD

Nomor Pendaftaran

: 7150100046

Jurusan

: D-III TEKNIK MESIN

Fakultas *)

Nomor Pokok (NRP)

: .........................(Diisi oleh petugas)

FMIPA

FTI

FTSP

FTK

FTIF

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru
ITS tahun akademik 2015/2016 adalah sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya. Saya bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari status
mahasiswa ITS, apabila terbukti telah melakukan pemalsuan dokumendokumen pendukung yang diperlukan dalam pendaftaran ulang (baik
pada saat pendaftaran ulang maupun kelak setelah menjadi mahasiswa).
2. Apabila saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ITS, saya akan
mengembalikan Kartu Mahasiswa ITS (KTM) yang saya terima saat
pendaftaran ulang sebagai mahasiswa baru ITS.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak yang berkepentingan.
Surabaya, 10 Agustus 2015
Saya yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000

(..................................)
Catatan : *) Pilih salah satu