KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN ..

Gedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Nomor
Hal
Lamp

: (no diisi dari no prodi)

: Permohonan Melakukan Observasi
: -

Surakarta, .. 2013

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu ________________________
Di .
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan kompetensi mahasiswa tentang .... pada
Mata Kuliah .. di Program Studi Pendidikan .. FKIP UNS, maka
Dosen Mata Kuliah . memberikan tugas kepada mahasiswa untuk
melakukan observasi terkait dengan kompetensi tersebut.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan izin para mahasiswa di
bawah ini:
No

Nama

NIM

Semester

Program Studi

1.
2.
3.
4.
5.
untuk mengadakan kegiatan obsevasi pada instansi yang berada di bawah pimpinan Bapak/Ibu.
Observasi akan dilaksanakan dari tanggal .sampai dengan tanggal..
Kegiatan observasi mahasiswa tersebut di bawah koordinasi dan bimbingan dosen pengampu
mata kuliah .yaitu Bapak/Ibu
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama baik diucapkan
terimakasih.

Mengetahui
Ketua Jurusan PMIPA

Hormat kami,
Ketua Program Studi

Sukarmin, S.Pd., M.Si., Ph.D.

NIP 19670802 200012 1 001

NIP ..

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN ..

Gedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Keterangan :
Apabila ketua Jurusan tidak berada ditempat, untuk mengetahui Ketua jurusan dapat diganti
Sekretaris jurusan.
Mengetahui
a.n Ketua Jurusan PMIPA

Dr. Imam Sujadi, M.Si.

NIP 19670915 200604 1 001

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219