PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS PUSAT GUGUS MADISING NA MARIO

(PILOT PROJECT DEPARTMENT OF HEALTH REPUBLIC INDONESIA FOR
SAFE COMMUNITY)

Jl. Mattirotasi No. 18 (0421) 26855 Fax. (0421) 26462

E-mail : madising_namario@yahoo.com.

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO. 812 / 154/ PPG-MNM / LAB-SKBN
(R A H A S I A)
Yang Bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan sumpah dan
jabatan yang diucapkan pada waktu menjalankan tugas dan
menerima jabatan, dengan sebenarnya menerangkan bahwa :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
Atas Permintaan

: AFANDI
: LAKI-LAKI
: PAREPARE , 25 MARET 1989
: ===
: JL.PELITA NO.40 PAREPARE
:SENDIRI

Dari Pemeriksaan Urin Adalah BENAR BEBAS NARKOBA

=====( OPIUM, AMPHETAMINE, THC dan BENZODIAZEPINE )
======
Demikian Surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Parepare, 11 september 2014

Dokter Pemeriksa,

dr. Hj.Linda Iriani Raflus.M.Kes

NIP. 19711030 200312 2 004

ASLI
Dikeluarkan Di : Parepare
Pada Tanggal : 13 september 2014
No. 812 / 154/ PPG-MNM / LAB-SKBN
Oleh Puskesmas Pusat Gugus
Madising Na Mario (Safe Community)

dr. Hj.Linda Iriani Raflus.M.Kes

NIP. 19711030 200312 2 004

MENGESAHKAN
Salinan/fotokopi sesuai dengan ASLI nya
Parepare, 19 Agustus 2006
An. Kepala Puskesmas Pusat Gugus
Madising Na Mario

Dr. BUDIMAN SIRI

PANGKAT : PENATA MUDA TK. I / III. b
NIP : 580 033 869

PEMERINTAH KOTA PAREPARE

D I N AS K E S E H ATAN

PUSKESMAS PUSAT GUGUS MADISING NA MARIO

(SAFE COMMUNITY)
Jl. Mattirotasi No. 18 Telp.0421-26855/FAX. 0421 26462 PAREPARE

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO. /SKD/BN/DW/IX/2003
(R A H A S I A)

Yang Bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan sumpah dan

jabatan yang diucapkan pada waktu menjalankan tugas dan
menerima jabatan, dengan sebenarnya menerangkan bahwa :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Atas Permintaan

Dari pemeriksaan urin adalah BENAR BEBAS NARKOBA

========(AMPHETAMIN DAN MORPHIN)========
Surat keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .
Parepare,

September 2003

Dokter Yang Memeriksa

Dr. Doli Willfried. H.S

Pangkat : Penata Muda Tk I
NIP
: 140 355 337

PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS PUSAT GUGUS MADISING NA MARIO

(PILOT PROJECT DEPARTMENT OF HEALTH REPUBLIC INDONESIA FOR
SAFE COMMUNITY)

Jl. Mattirotasi No. 18 (0421) 26855 Fax. (0421) 26462

E-mail : madising_namario@yahoo.com.

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO. 812/048/PPG-MNM/LAB-SKBN/IX/2012
(R A H A S I A)
Yang Bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan sumpah dan
jabatan yang diucapkan pada waktu menjalankan tugas dan
menerima jabatan, dengan sebenarnya menerangkan bahwa :
N a m a : Gunarso Bin Walijo
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir
: Pinrang, 1 April 1968
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jl. Serigala Lalle Baru Kel. Maccorawalie
Kec. Watang Sawitto Pinrang
Tujuan
: Untuk Pengurusan Pembebasan
Bersyarat
Atas Permintaan

: LAPAS KLAS IIB PAREPARE

Dari Pemeriksaan Urin Adalah BENAR BEBAS NARKOBA

========( OPIUM, AMPHETAMINE dan THC )========
Demikian Surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Parepare, 28 September 2012

Dokter Yang Memeriksa,

Dr. SYAHRUNA SYARIFUDDIN

NIP. 19810105 200604 1 011

ASLI
Dikeluarkan Di : Parepare
Pada Tanggal : 28 September 2012
No. 812/048/PPG-MNM/LAB-SKBN/IX/12
Oleh Puskesmas Pusat Gugus
Madising Na Mario (Safe Community)

Dr. SYAHRUNA SYARIFUDDIN

NIP. 19810105 200604 1 011

PEMERINTAH KOTA PAREPARE

D I N AS K E S E H ATAN

PUSKESMAS PUSAT GUGUS MADISING NA MARIO

(PILOT PROJECT DEPARTMENT OF HEALTH REPUBLIC INDONESIA FOR SAFE COMMUNITY)
Jl. Mattirotasi No. 18 Telp.0421-26855/FAX. 0421 26462 PAREPARE

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO. 02/SKD/BN/DW/III/2005
(R A H A S I A)

Yang Bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan sumpah dan

jabatan yang diucapkan pada waktu menjalankan tugas dan
menerima jabatan, dengan sebenarnya menerangkan bahwa :
Nama PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS

KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS PUSAT GUGUS MADISING NA MARIO

(PILOT PROJECT DEPARTMENT OF HEALTH REPUBLIC INDONESIA FOR
SAFE COMMUNITY)

Jl. Mattirotasi No. 18 (0421) 26855 Fax. (0421) 26462

E-mail : madising_namario@yahoo.com.

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO. 812 / 046 / PPG-MNM / LAB-SKBN
(R A H A S I A)
Yang Bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan sumpah dan
jabatan yang diucapkan pada waktu menjalankan tugas dan
menerima jabatan, dengan sebenarnya menerangkan bahwa :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
Atas Permintaan

: SYUKUR ADITYA S.
: Laki-laki
: Parepare, 05 Desember 1988
: Karyawan Swasta
: Jl. Jend. Ahmad Yani No. 161, Parepare
:SENDIRI

Dari Pemeriksaan Urin Adalah BENAR BEBAS NARKOBA

========( OPIUM, AMPHETAMINE dan THC )========
Demikian Surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Parepare, 19 September 2012

Dokter Yang Memeriksa,

Dr. HERNINSI.H
NIP. 19841024 201101 2 009

Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat
Atas Permintaan

: ADNAN, ST
: Laki-laki
: Bojo / 08 AGUSTUS 1968
: ----------------: Komp.PUBM No.15/33 Parepare
:SENDIRI

Dari pemeriksaan urin adalah BENAR BEBAS NARKOBA

========( OPIUM )========
Surat keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .
Parepare, 29 Maret 2005
Dokter Yang Memeriksa

Dr. Hj.Linda Iriani Raflus

Pangkat : Penata Muda Tk I
NIP
: 580 028 827

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI (DPT)

NOMOR 15 PROP. SULSEL TA 2002/2003
SK. KEPALA DINKES PROP. SULSEL 2887/DK-1/V/2002

ASLI
Dikeluarkan :
Tanggal 14 maret 2007
No. 02/SKD/BN/DW/III/2007
Oleh Puskesmas Pusat Gugus
Madising Na Mario
(Safe Community)

Dr. Hj.Linda Iriani Raflus

Pangkat : Penata
NIP
: 580 028 827

Parepare 04 Februari 2011

Kepada
Yth Direktur Utama PDAM Kota Parepare
DiTempat

Assalamualaikum Wr,Wb.
Sehubungan dengan tagihan kesehatan pegawai PDAM kota Parepare untuk bulan April 2010
sebesar Rp 31.759.000,- (tiga puluh satu juta tujuh ratus lima puluh sembilan rupiah).
Saya memohon kiranya kepada Bapak Direktur Utama untuk memberikan pembayaran kepada
saya selaku Dokter Gigi yang melakukan pelayanan kesehatan gigi untuk pegawai PDAM tersebut.
Karena pembayaran sudah tertunda selama 10 bulan mohon kiranya pembayaran dilakukan hanya 3
bulan cicilan saja.
Sebagai manusia biasa mungkin Bapak bisa mengerti karena saya sudah cukup bersabar sampai
saat ini.
Atas kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih

Wassalam
Drg. A.LUSJMAHRIA