KUESIONER SURVEY CEPAT

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nomor Urut
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kelurahan

:
:
:
:
:

B. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1) Kapan waktu menyikat gigi yang benar ?

a. Sebelum sarapan pagi dan sesudah bangun tidur
b. Sesudah sarapan pagi dan sebelum tidur
c. Sesudah mandi dan sebelum tidur
2) Bagaimana cara memilih sikat gigi yang benar ?
a. Bulu sikat halus dan kepala sikat mengecil keujung
b. Bulu sikat halus dan kepala sikat besar
c. Bulu sikat kasar dan kepala sikat mengecil keujung
3) Bagaimana cara menggosok gigi yang benar ?
a. Menggosok gigi dengan sikat gigi saja
b. Menggosok gigi dengan mengolesi gigi dengan odol saja
c. Menggosok gigi dengan sikat gigi yang diberi odol/pasta gigi
4) Bagaimana gerakan menggosok gigi yang benar ?
a. Dengan gerakan dari arah gusi ke gigi untuk gigi depan
b. Dengan gerakan ke kiri dan ke kanan untuk gigi depan
c. Dengan gerakan memutar untuk gigi depan
5) Bagian gigi mana yang harus dibersihkan setiap menggosok gigi ?
a. Membersihkan semua permukaan gigi
b. Membersihkan bagian depan saja
c. Membersihkan gigi bagian belakang saja
6) Bagaimana cara menyimpan sikat gigi yang benar ?
a. Diletakkan di tepi bak mandi dengan kepala sikat ditutup
b. Digantung dengan kepala sikat ditutup dan menghadap ke bawah
c. Digantung dengan kepala sikat ditutup dan menghadap ke atas
7) Kapankah kita harus memeriksakan gigi ke dokter gigi/puskesmas ?
a. Setiap kali gigi sakit
b. Setiap 6 bulan sekali
c. Setiap 1 tahun sekali
8) Apa alasan anda berkunjung ke dokter gigi/puskesmas ?
a. Bila mau mecabut gigi
b. Bila gigi sakit saja
c. Kunjungan rutin 6 bulan sekali
9) Kepada tenaga kesehatan mana biasanya anda akan berobat bila gigi anda sakit ?
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Bidan
10) Menurut anda apakah tanda gigi berlubang ?

11)

12)

13)

14)

15)

a. Sudah ada bintik hitam pada gigi

b. Bila makanan sudah bisa masuk ke dalam lubang gigi
c. Bila sudah terasa ngilu
Menurut anda apa akibat gigi berlubang ?
a. Tidak ada akibat
b. Menyebabkan gigi rusak dan lama kelamaan akan menimbulkan rasa sakit
c. Membuat susah makan
Apa yang anda lakukan jika gigi anda berlubang ?
a. Berkunjung ke dokter gigi/puskesmas
b. Dibiarkan saja, bila sudah sakit baru berkunjung ke dokter gigi/puskesmas
c. Diobati sendiri
Bagaimana pendapat anda mengenai gigi berlubang yang ditambal ?
a. Tidak perlu, lebih baik dicabut
b. Perlu, agar gigi tetap bisa sehat
c. Tidak perlu, karena akan sakit lagi
Pernahkah anda mengalami sakit gigi yang membuat aktivitas anda terganggu ?
(contohnya : tidak bisa tidur)
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Sering
Apa yang akan anda lakukan jika gigi anda sakit ?
a. Beli obat sendiri
b. Kumur kumur dengan air garam
c. Berobat ke dokter gigi/puskesmas

C. Biaya
1. Apakah biaya pelayanan anda ke puskesmas terjangkau?
a. Ya
b. tidak
2. Jika anda ingin berobat gigi ke puskesmas, alat transportasi apa yang anda
gunakan?
a. Kendaraan pribadi.
b. Ojek / angkot
c. Jalan kaki
d. Sepeda
3. Jika anda menggunakan ojek/ angkot, apakah biayanya terjangkau oleh anda?
a. Ya
b. tidak
4. Apakah pelayanan poli gigi di puskesmas sudah sesuai dengan yg anda harapkan?
a. Ya
b. tidak
5. Apakah anda sudah puas dengan ketersediaan alat-alat dan bahan yang ada di poli
gigi puskesmas?
a. Ya
b. tidak

6. Jika anda