YAYASAN AMANAH BAROKAH IBU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN AMANAH HUSADA

SMK KESEHATAN AMANAH HUSADA PEMALANG

NPSN : 69727628
NSS : 402032709033
Jl. Pemuda No.95 Pemalang
E-mail : smk.amanahhusada_pml@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
EKSTRAKURIKULER BOLA VOLEY
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Tempat / Tgl Lahir

Kelas

Alamat

:
:

Telepon /HP.

Penyakit yang pernah diderita

Dengan ini saya sanggup dan bersedia :

Mematuhi peraturan dan tata tertib
* Aktif mengikuti latihan dalam setiap minggu
Menghormati Pembina/Pelatih
* Siap mengikuti perlombaan diluar jam sekolah
Menyerahkan pas photo 3 x 4 sebanyak 1 lembar.
Pemalang, ., ,2014
Pemohon

( ............ )

Diisi Orang Tua / Wali Murid

Nama Orang tua / Wali

:
:

Alamat

Pekerjaan

Dengan ini saya mengijinkan anak saya mengikuti kegiatan ekstrakurikuler bola voly dan bersedia
menghimbau anak saya untuk bersedia aktif mengikuti latihan dalam setiap minggunya, serta memahami
tata tertib yang ada.
Orang tua / Wali

( ........... )