DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN

TBC PADA ANAK

dr RENNY, Sp A, dr. RETNO, SpA, dr.ROHIM,

SpA
SMF ANAK RSUD JAYAPURA

Pendahulua
n
TBC : masalah utama kesehatan masyarakat
SKRT 1995 (Depkes)
TBC penyebab kematian nomor 3 setelah
penyakit kardiovaskular + penyakit sal.
pernapasan pada semua kelompok umur
WHO (1999)
Setiap tahun 583.000 kasus baru
kematian
140.000
Setiap 100.000 penduduk Indonesia =
130 penderita baru TBC paru BTA (+)

..PENDAHULUAN

Penyebab meningkatnya insidens TBC ;

Kurang kepatuhan / non compliance
Diagnosis & pengobatan : tidak adekuat
Migrasi
HIV (AIDS)
Rawat jalan + minum obat sendiri tanpa
pengawasan.

Patogenesis
Penularan TBC :
M. TBC alveolus : fagositosis makrofag

mati

M. TBC virulen + makrofag alveolus lemah

M. TBC berkembang biak

Monosit + makrofag dari darah

kemotaksis :
fagosit M. TBC (tidak mati)

..PATOGENESIS

Terbentuk TUBERKEL (TUBERKULOMA)

Sel-sel epiteloid
Sel raksasa Langhans
Limfosit
TUBERKULOMA Nekrosis, fibrosis
kalsifikasi

..PATOGENESIS

Fokus Primer + Limfangitis + Limfadenitis

KOMPLEKS PRIMER

Dari kelenjar limfe menyebar limfogen

/ hematogen ke hepar, lien, otak, tulang,
ginjal
dan bagian lain dari paru

..PATOGENESIS

Di organ-organ tersebut :

M. TBC : - Langsung menyebabkan

penyakit
- Dorman dalam makrofag
jaringan
aktif kembali beberapa tahun
lagi
Tuberkel : - Hilang (resolusi)

- Kalsifikasi
- Nekrosis (pengejuan)

..PATOGENESIS

Pengejuan mencair

M. TBC berbiak ekstrasel Pneumonia

Lesi endobronkial
Pleuritis
Lesi organ-organ lain : Milier

..PATOGENESIS

Komplikasi TBC Anak : terjadi 5 tahun

pertama,
terutama 1 tahun
pertama
3-6 bulan : TBC milier, TBC meningitis,

Efusi pleura
3 tahun : TBC tulang dan sendi
5-25 tahun
: TBC ginjal dan kulit
(TIMETABLE OF WALLGREN)

..PATOGENESIS

Lesi TBC paru

Kelenjar limfe : hilus, paratrakeal, mediastinum
Parenkim : fokus primer, pneumonia, atelektasis,

tuberkuloma, lesi bulosa, kavitas

Saluran napas : Penyakit endobronkial, tra-

bronko-

keobronkitis, stenosis bronkus, fistula

pleura, bronkiektasis, fistula

bronkoesofagus
Pleura : efusi, empiema, pneumotoraks,

hemotorak,

..BENTUK KLINIS

Penyakit TBC paru

TBC paru primer (pembesaran kelenjar hilus

dengan atau tanpa kelainan parenkim)

TBC paru progressif (pneumonia, TBC

endobronkial)
TBC milier
Efusi pleura

TBC kronik : fibrosis, tuberkuloma, kavitas

..BENTUK KLINIS

Diluar paru
Kelenjar limfe, otak dan selaput otak
Tulang dan sendi, kulit, mata, telinga &

mastoid

Saluran cerna (usus, peritoneum, hepar,

kandung

empedu, pankreas)
Saluran kemih
Jantung, membran serous (peritoneum,

perikardium)

Gambaran Klinis TBC

Anak
Inkubasi : 2-12 minggu Tuberkulin [+]
Anak terkena infeksi TBC 5-10% sakit
Manifestasi Klinis tergantung :

- Jumlah basil TBC

- Virulensi
- Umur
- Imunokompeten
- Kerentanan

..GAMBARAN KLINIS

Sebagian besar : hanya tes tuberkulin [+]

Rontgen paru / fisik / lab. : normal

Kemungkinan infeksi TBC penyakit TBC

komplikasi : tetap ada seumur hidup

Infeksi TBC : tanpa terapi resiko > lama

sakit
TB, juga sumber infeksi kelak dewasa

..GAMBARAN KLINIS

Sering permulaan tidak ada gejala atau

tanda

Gejala bersifat umum / non-spesifik :

- batuk-batuk
- anoreksia
- penurunan BB
- panas sumer-sumer
Gejala klinis lain : tergantung organ yang

Diagnosis
Diagnosis kerja berdasarkan
* Anamnesis
* Pemeriksaan Fisik
* Uji tuberkulin
* Gambaran radiologis
Bilasan lambung BTA [+] perlu : 5.000-10.000
basil/ml
Biakan (kultur) : 4-6 minggu perlu 50-1000 basil
Berbagai usaha untuk Dx. pasti belum ada
hasil
memuaskan

BTA

17

18

..DIAGNOSIS

Uji serologis (Elisa, Mycodot, PAP) : masih

kontroversial & mahal belum dapat
dianjurkan
PCR (Polymerase Chain Reaction)
Teknik :
Amplifikasi DNA sequence
Primer : Oligonucleotide yang
spesifik,
yang mengikat DNA sequence
deteksi
elektroforesis
Teori : Dapat menditeksi meski hanya 1 M.
TBC
sensitivity / specificity tinggi
Fakta : Negatif palsu bahan inhibitor

..DIAGNOSIS

Sistem nilai diagnosis TBC anak (Stegen,

1969)
Penemuan
BTA / biakan M. TBC +
Granuloma TBC (PA)
Uji tuberkulin > 10 mm
Gambaran rontgen sugestif TBC
Pemeriksaan fisis sugestif TBC
Uji tuberkulin 5-9 mm
Konversi uji tuberkulin dari - +
Gambaran rontgen tidak spesifik
Pemeriksaan fisis sesuai TBC
Riwayat kontak dengan TBC
Granuloma non spesifik
Umur < 2 tahun

Nilai
+3
+3

+2

+1

+3
+2
+2
+2
Jumlah

nilai :

+1sangat tidak mungkin

1-2
TBC
+1
3-4 mungkin TBC
5-6
+1sangat mungkin TBC
7 Praktis
+1TBC

..DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis TBC (Smith & Marquis,

1981)
1. Uji tuberkulin dg dosis standard positif
2. Gambaran klinis sesuai TBC
3. Riwayat kontak dengan penderita TBC
dewasa
4. Rongent paru pembesaran kelenjar hilus
atau kelenjar mediastinal dengan atau
tanpa lesi di paru
5. Ditemukan basil TBC pada pemeriksaan
patologianatomik kelenjar limfe, tulang,
sum-sum tulang, lesi di kulit pada pleura

..DIAGNOSIS

Petunjuk WHO untuk diagnosis TBC anak

(1994)
a. Dicurigai tuberkulosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak
penderita
tuberkulosis dengan diagnosis
pasti
2. Anak dengan :
- Keadaan klinis tidak membaik
setelah campak
/ batuk rejan
- BB menurun

..DIAGNOSIS

b. Mungkin tuberkulosis
Anak yang dicurigai TBC, ditambah :
- uji tuberkulin + (> 10mm)
- Foto rongent paru sugestif TBC
- Biopsi sugestif TBC
- Respons baik dengan terapi OAT
c. Pasti tuberkulosis (confirmed TBC)
Ditemukan basil TBC pada
pemeriksaan lansung atau biakan.
Identifikasi M. TBC pada karakteristik

..DIAGNOSIS

DIAGNOSIS TBC ANAK (KONSENSUS NASIONAL

2000)
UKK Pulmonologi Anak (PP IDAI)
Jakarta 26 Agustus 2000
Diagnosis pasti : basil TBC +, dari sputum,

bilasan lambung, biopsi pada anak sulit &

jarang didapat
Sebagian besar diagnosis TBC anak
berdasar :
- gambaran klinis

..KONSENSUS NASIONAL

Pada anak harus dicurigai TBC

1. Kontak erat (serumah) dg penderita TBC

dg

sputum BTA +
2. Reaksi kemerahan : setelah BCG 3-7 hari
3. Gejala-gejala umum

..KONSENSUS NASIONAL

GEJALA YANG HARUS DICURIGAI TBC

1. Gejala umum / tidak spesifik
A. BB turun atau malnutrisi tanpa sebab
jelas /
dengan

BB tidak naik dalam 1 bulan

penanganan gizi

B. Anoreksia + gagal tumbuh

C. Demam lama / berulang , keringat
malam

..KONSENSUS NASIONAL

GEJALA YANG HARUS DICURIGAI TBC

D. Kel. Limfe superfisial membesar :
multipel,
tidak sakit, lokasi : leher, aksila
dan inguinal
E. Batuk batuk > 3 minggu, tanda-tanda
cairan
di dada, nyeri dada
F. Gejala GI : diare lama, benjolan / masa

..DIAGNOSIS

GEJALA YANG HARUS DICURIGAI TBC

2. Gejala spesifik
1. TBC kulit / skrofuloderma
2. TBC tulang + sendi (spondilitis,
koksitis,
gonitis)
3. TBC otak & saraf
4. Mata (konjungtivitis fliktenularis,
tuberkel
koroid)

Skrofuloderma (TBC kulit)

29

TBC Tulang

30

TBC Tulang

31

Spondilitis TB

32

33

TBC Otak

34

35

..DIAGNOSIS

3. UJI TUBERKULIN (MANTOUX TEST)

Intrakutan, semprit 1 cc jarum no. 26
PPD RT 23
=
2 Tu
PPD S
=
5 Tu
Dibaca 48-72 jam
Positif :
BCG Scar - : > 10 mm
BCG Scar +
: > 15 mm
Vesikula / bulla

Uji Tuberkulin

37

..DIAGNOSIS

4. Reaksi cepat BCG

Penyuntikan BCG :
kemerahan dan indurasi > 5 mm
( dalam 3-7 hari )

dicurigai terinfeksi M. TBC

..DIAGNOSIS

5. X Foto paru : tidak khas

- milier
- atelektasis
- infiltrat + pembesaran KGB hilus /
paratrakeal
- konsolidasi lobus
- reaksi pleura / efusi pleura
- kalsifikasi
- bronkiektasis
- kavitas
- destroyed lung

TB milier

40

Atelektasis

41

Penebalan hilus + infiltrat

42

43

Kavitas

44

..DIAGNOSIS

Diskongruensi klinis dan radiologis

PA / Lateral
Dibaca ahlinya

..DIAGNOSIS

6. Pemeriksaan mikrobiologi & serologi

- bilasan lambung (pada anak)
- biakan basil TBC : waktu lama
- cara baru deteksi basil TBC
BACTEC / PCR : secara klinis praktis
belum
dapat dipakai
Serologi : ELISA, PAP, MYCODOT perlu
penelitian > lanjut untuk pemakaian klinis
praktis
7. Pemeriksaan PA
8. Respons dengan OAT : 2 bulan perbaikan

Sistem skoring diagnosis TB anak, ped nas

2005

Parameter
Kontak TB

Uji tuberkulin

Tdk jelas

Laporan kel,
BTA (-)atau
tdk tahu

Kavitas (+)
BTA tdk jelas

BTA (+)

negatif

+ (>10mm,
atau >mm pd
imunosupresi

BB/ kead gizi

BB/TB<90%
BB/U<80%

Demam tanpa
sebab jelas

>2 minggu

Batuk

> 3 minggu

Klinis gizi
buruk atau
BB/TB<70%
BB/U<60%

Parameter

Pembesaran klj
limfe colli, axilla,
inguinal

>1 cm, jml

>1, tdk nyeri

Pembengkakan
tulang/sendi
panggul, lutut,
falang

Ada
pembengkakan

Foto Rontgen
toraks

Normal/ tdk
jelas

infiltrat
pembesaran
kelenjar
konsolidasi
segmental/
lobar
atelektasis

kalsifikasi +
infiltrat
pembesaran
kelenjar +
infiltrat

48

Catatan :

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis TB
BB dinilai saat datang (moment opname)
Demam dan batuk tidak ada respon thd terapi sesuai ba
Foto Rontgen toraks bukan alat diagnosis utama pada TB
Semua anakdengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi d
sistem skoring TB anak
Didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 (skor maks 14).
Cut of point ini masih bersifat tentatif/sementara, nilai de
menunggu hasil. Penelitian yang sedang dilaksanakan.

Sistem skoring diagnosis TB anak di sarana

terbatas
Menggunakan sistem skoring TB anak 2005
Pada usia balita yang mendapat skor > 5 ,
dirujuk ke RS
Jika ditemukan salah satu keadaan dibwh ini :
1. Foto rontgen : gambaran milier, kavitas,
evusi
pleura.
2. Gibbus, koksitis
3. Tanda bahaya :
- Kejang, kesadaran menurun, kaku kuduk
- benjolan di punggung
- dan kegawatan lain

Pemeriksaan lanjutan di RS

Gejala klinis
Uji tuberkulin
Foto Rontgen paru
Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi
Pemeriksaan patologi anatomi

Prosedur diagnostik dan tatalaksana sesuai

dengan
prosedur di RS yang bersangkutan

Pengobatan
Cara pengobatan TBC anak = extrapolasi
penelitian dewasa
Berbeda dengan TBC dewasa :
- Kemungkinan komplikasi lebih luas
- Resiko TBC Ekstrapulmonal lebih besar
- Penularan lebih kecil
- Toleransi anak terhadap dosis obat per
KgBB
lebih tinggi

..Pengobatan

Pengobatan TBC anak : prinsip = dewasa

OAT
harus diminum teratur dalam waktu cukup
lama
Pengobatan :
Tahap intensif
Tahap lanjutan
diberi setiap hari & harus sesuai
BB
Susunan paduan OAT pada anak 2 bulan setiap hari
(2HRZ)
Tahap intensif : - INH
- Rifampicine
4 bulan setiap hari
- Pyrazinamide (4HR)
Tahap lanjutan :
- INH

..Pengobatan

TBC Berat (TBC Milier, Meningitis, TBC

Tulang)
juga diberikan : Streptomycin / Ethambutol
R/ Intensif : 4-5 obat : 2 bulan
Lanjutan : 2 obat : 10 bulan / lebih
Kegagalan / resistensi obat :
Ganti sesuai uji resistensi
Tambah dan ubah kombinasi OAT

..Pengobatan

OBAT YANG DIPAKAI DAN DOSISNYA

INH :5-15/kgBB/hari (maks. 300 mg/hari)_
Rifampicine : 10-20 mg/kgBB/hari

(maks. 600 mg/hari)

Pirazinamide : 15-30 mg/kgBB/hari
(maks. 2 gram/hari)
Streptomicine : 15-40 mg/kgBB/hari
(maks. 1000 mg/hari)
Ethambutol : 15-20 mg/kgBB/hari
(maks. 1250 mg/hari)

..Pengobatan

Fixed dose combination (FDC)

Berat
badan
(kg)
5-9
10-19
20-32

2 bulan
RHZ (75/50/150
mg)

4 bulan
RH (75/50
mg)

1 tablet
2 tablet
4 tablet

1 tablet
2 tablet
4 tablet

Bila BB > 33 kg : dosis disesuaikan dengan kebutuhan pe

BB < kg sebaiknya dirujuk ke RS
Obat harus diberikan utuh, tidak boleh dibelah

EFFEK SAMPING O A T
INH --> Hepatitis , Neuritis perifir ,
Hyper sensitifitas ,
Rifampicin Gastro intestinal , Hepatitis
Thrombocytopenia ,
peningkatan enzyme hati,
cairan tubuh warna oranye
kemerahan
57

EFFEK SAMPING O A T

LANJ

Pirazinamid Toxicitas hepar , arthralgia

gastro intestinal.
Ethambutol Neuritis optik , ketajaman
mata berkurang
Buta warna merah hijau
Hyper sensitifitas
Gastro intestinal
* STREPTOMYCIN Oto dan Nefro toxic.
58

..Pengobatan

PEMBERIAN KORTIKOSTEROID
TBC Milier
TBC Meningitis
TBC Endobronkial
TBC Pleuritis
TBC Perikarditis
TBC Peritonitis
Prednison : 1-2 mg/kgBB/hari, 2-4 minggu,
Tappering off dalam jangka waktu sama.

..Pengobatan

PENCEGAHAN : INH 5-10 mg/kgBB/hari :

1. Profilakasis primer : kontak erat dengan TB

menular (BTA +), tetapi belum terinfeksi

2. Profilaksis Sekunder : infeksi TB (Tuberkulin

+) klinis baik.

Faktor resiko TB Aktif :

- penyakit infeksi (morbilli, varicella)
- Obat imunosupresif (Sitostatik, Steroid)
- Infeksi HIV

..Pengobatan

PENDEKATAN DOTS :
Setiap penderita baru PMO
Seorang telah dilatih singkat cara

pengawasan
lansung menelan obat setiap hari
Maksud : menjamin pengobatan lebih
lengkap
penyembuhan lebih lengkap cegah
resistensi
PMO : petugas kesehatan, keluarga, kader,
penderita yang sudah sembuh, tokoh

..Pengobatan

EVALUASI :
2 BULAN perbaikan nyata, diagnosis TBC
lebih
pasti OAT teruskan
2 BULAN tidak ada perbaikan / memburuk

evaluasi lebih lanjut :

- kepatuhan kurang
- resistensi obat

..Pengobatan

PENGHENTIAN PENGOBATAN :
6 Bulan evaluasi membaik :
- Batuk menghilang
- Klinis membaik, anak menjadi aktif
- BB Meningkat
- X-foto : membaik
- LED menurun
6 bulan tidak ada perbaikan :
- kepatuhan kurang
- MDR : obat diganti / ditambah
- Bukan TBC

Kesimpulan
Diagnosa TBC anak sulit penemuan M.
TBC tidak mudah
Cara-cara pemeriksaan bakteriologis /
serologis, dll perlu penelitian lebih lanjut
untuk dapat dipakai secara praktis klinis
Diagnosis TBC pada anak sebagian besar

didasarkan :

- Gambaran klinis
- Gambaran radiologis
- Uji tuberkulin

..Kesimpulan

Obat anti TBC : yang ada pada umumnya

cukup

poten
Masalah pada umumnya : kepatuhan
minum obat
kurang
Pelaksanaan DOTS dengan baik akan
bisa
menanggulangi masalah
tersebut.

11122K