No : ..

Pas Photo
Terbaru
3x4

FORMULIR KEIKUTSERTAAN
PELATIHAN BAHASA JEPANG
( UNTUK PARA LULUSAN D3 atau S1/KEPERAWATAN )
Perhatian :

a. Harap masing-masing peminat mengisi formulir ini dengan lengkap dan dengan sebenar-benarnya.
b. Apabila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka aplikasi akan
dibatalkan.
c. Mohon diisi dengan Huruf yang mudah dibaca. Tidak boleh menggunakan Huruf sambung.
A. IDENTITAS
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat dan tanggal lahir
Alamat (Sesuai KTP )

:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
_____________________________________________________
: _______________________________________________________

_______________________________________________________
: _______________________________________________________
Kodo pos
_______________________________________________________
koko
Telepon
: _________________________Handphone:____________________
Agama
: _______________________________________________________
Warga Negara/suku bangsa : ____________________________/__________________________
K.T.P
: No : ___________________________________________________
Tgl berlaku : __________________.s/d_______________________
Kelurahan / Desa_____________ Kecamatan__________________
Kab/Kota_____________________Propinsi ___________________
S.I.M. jenis ____
: No:____________________________________________________
Tgl berlaku : ___________________s/d_______________________
Dikeluarkan oleh
: _______________________________________________________
Alamat korespondensi

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN (pilih yang sesuai, beri tanda check pada kotak )
1. Status Pernikahan
: Lajang

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2010

Bertunangan sejak tanggal_______________________________

Menikah sejak tanggal __________________________________
Bercerai sejak tanggal __________________________________

2. Susunan keluarga (istri/suami dan anak-anak) :

ISTRI/SUAMI

L/
P

ANAK 1

ANAK 2

ANAK 3

NAMA

TEMPAT

PENDIDIKA
N

PEKERJAAN

TGL.LAHIR

Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

3. Rumah/tempat tinggal : ( Beri tanda check pada kotak ).

Rumah pribadi.
Rumah orang tua/mertua.
Lainnya

4. Susunan keluarga (ayah, ibu dan saudara sekandung, termasuk saudara)

NAMA

AYAH

IBU

ANAK 1

ANAK 2

ANAK 3

ANAK 4

ANAK 5

ANAK 6

ANAK 7

ANAK 8

ANAK 9

ANAK10

L/P

TEMPAT/TGL
LAHIR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Alamat orang tua/wali: __________________________________________________________

__________________________________________________________
Telepon
:
___________________________Handphone______________________
5. Referensi
Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai
saudara ( Selain orang tua dan saudara kandung saudara)
N
O

NAMA

PEKERJAAN &

ALAMAT/TELP

JABATAN

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1.Pendidikan formal (Jelaskan pada kolom keterangan apakah memperoleh ijazah atau tidak)

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2010

HUBUNGAN
DGN.SDR

1.

SEKOLAH

NAMA

SD

JURUSAN

TEMPAT

TAHUN

KET

s/d

SMP

s/d

SLTA

s/d

s/d

PERGURUAN
TINGGI

Sebutkan prestasi saudara selama di sekolah :

2.Pendidikan non formal

NO

KURSUS/TRAINING YANG

PERNAH DIIKUTI

TEMPAT

DARI SAMPAI

TAHUN

KETERANGAN

3. Pengalaman kerja (selain peraktik)

NO

DARI SAMPAI

Tempat / fasilitas

BIDANG

KETERANGAN

TAHUN/BULAN

D. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN

E.
a. Tinggi badan ____________Cm
b. Berat badan ____________Kg
2. Tanda sejala lahir
3.

Ada , Jika ada sebutan :

Pernahkah saudara menderita sakit yang lama sembuh / menahun ?

Tidak pernah Pernah, jika ada sebutkan :

NO

Tidak ada

NAMA PENYAKIT

AKIBATNYA

S/D.

Form/ Pelatihan
Bahasa Jepang/2010

4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu saudara ? (sebutkan)
__________________________________________________________________________
5. Apakah saudara memiliki alergi ? Tidak, Ya_______________________________
6. Apakah saudara merokok? Tidak, Ya ( Jumlah______ batang / hari )
7. Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ?
Tidak ada Ada, jika ada sebutkan :
N
O

HUBUNGAN KELUARGA

PENYAKIT

F. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Jawab dengan jelas, jika ruang yang disediakan untuk menjawab kurang, saudara dapat menjawab
di halaman sebaliknya

5.
6.

7.

1. Apa kegiatan sehari-hari saudara selama satu tahun terakhir ini (selain keliah)?
.
2. Bagaimana saudara mengisi waktu luang selama ini ? (hobi dll.)
.
3. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri saudara:
.
4. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri saudara :

.Sebutkan keunggulan saudara (seperti pintar tari Bali , pintar masak dll.

Apa cita-cita saudara (yang terukur/konkrit) ?

Sebutkan alasan saudara mengikuti Program Pelatihan Bahasa Jepang ini ?

.

G. LAIN-LAIN ( Beri tanda chek di kolom . )

1. Bersedia di-DO (Drop Out) bila kemampuan bahasa Jepang saudara atau sikap
saudara selama mengikuti pelatihan Bahasa Jepang dianggap tidak memenuhi
kualifikasi yang kami tetapkan.
Ya, Tidak
2. Apakah saudara bersedia untuk mengikuti pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA
selama 5 bulan? (pada prinsipnya tidak diperbolehkan pulang tanpa izin.)
Ya, Tidak
3. Apakah saudara mengerti dan memahami program beasiswa yang diselenggarakan
oleh Yayasan BIMA?
Ya, Tidak
Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2010

Demikian aplikasi ini diisi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan

bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan.

hal-hal yang

,...200....

( ... )
Tandatangan & nama jelas

CATATAN !
Aplikasi ini harus dilengkapi dengan :
NO
1
2
3
4
5

Dokumen

Jumlah

Pas photo, 3 x 4 ( 1 lembar, ditempel pada formulir)

Fotocopy KTP
Asli Surat Ijin dari Orang Tua/Wali/Suami/Istri diketahui bhw mengikuti pelatihan
Bahasa Jepang Yayasan BIMA
Fotocopy ijazah pendidikan terakhir, D3/D4/S1 Keperawatan (Ind. )
Fotocopy transkrip nilai (Ind.)

Catatan : Di susun berurutan dari no 1 s.d 5 masukan dalam amplop coklat tertutup.

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2010

1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar

Cheklist