BAHANA INSPIRASI MUDA

AL IHSAN CENTER
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

Jalan KiAstramanggala, Bale Endah,Kabupaten Bandung 40381

Tel. +62 22 877 994 66

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

LPK BAHANA INSPIRASI MUDA AL IHSAN CENTER
Photo

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

3x4

( Tulis Gelar yang diperoleh, Singkatan Misalnya: S.Kep)

No KTP

(Pada bulan April 2015 harus sudah berumur 21 bagi CW dan 23 bagi Nurse)

Jenis Kelamin

: L/P

Tempat Tanggal Lahir

Alamat

Telepon

Agama

KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status Pernikahan

LAJANG

MENIKAH

LAIN-LAIN

Rumah/Tempat Tinggal

ORANG TUA

RUMAH PRIBADI

LAIN-LAIN

Susunan Keluarga

HUBUNG
AN
AYAH
IBU
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
ANAK 7
ANAK 8

NAMA

L/P

TEMPAT TANGGAL
LAHIR

PENDIDIKAN

Bila sudah meninggal beri keterangan alm/almh dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semas hidupnya

Alamat Orangtua

Telepon

PEKERJAAN

BAHANA INSPIRASI MUDA

AL IHSAN CENTER
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

Jalan KiAstramanggala, Bale Endah,Kabupaten Bandung 40381

Tel. +62 22 877 994 66

Apakah mempunyai saudara di Bandung:

Jika ada, Nama

ADA

Sumber Dana

TIDAK

No Hp :

Orangtua
Sebutkan

Pinjaman

Pribadi

Lain-lain,

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL
NAMA
SEKOLAH

JENJANG

JURUSAN

TEMPAT

TAHUN

IJAZAH
(ada/tidak)

SD
SMP
SLTA
Perguruan
Tinggi
STR

ADA

TIDAK

2. PENGALAMAN BELAJAR BAHASA JEPANG

N
O

TEMPAT

S/D
(TAHUN)

*) KEMAMPUAN
MEMBACA
MENULIS

*) Skala kemampuan 1-5. 1 Terendah dan 5 Tertinggi

RIWAYAT PEKERJAAN
Pengalaman Kerja
N
O

TEMPAT

S/D..
(TAHUN)

KET.
(TUGAS ATAU PERAN)

MINAT DAN KONSEP DIRI

1.
2.
3.
4.
5.

Apa hobi saudara?

Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri sendiri?
Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri anda?
Sebutkan alasan saudara mengikuti pelatihan di LPK Bahana Inspirasi Muda ?
Kenapa saudara ingin bekerja di Jepang?

BAHANA INSPIRASI MUDA

AL IHSAN CENTER
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

Jalan KiAstramanggala, Bale Endah,Kabupaten Bandung 40381

Tel. +62 22 877 994 66

Demikian Formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata

ditemukan hal-hal yang bertentangan, maka Formulir ini akan dibatalkan.

,...2015
(Contoh: Bandung, 22 Oktober 2014)

( ... )
Tandatangan &Nama jelas

RIWAYAT KESEHATAN
Catatan:
Kuesioner ini harap diisi oleh orangtua calon peserta ( di print out dan diisi manual) dan di
tandatangani
Kuesioner riwayat kesehatan ini bersifat rahasia dan sangat berpengaruh kepada salah satu
persyaratan tahap seleksi administrasi di BNP2TKI (MCU), dengan ini harap diisi dengan jujur dan
benar agar bisa menjadi bahan acuan untuk kami mengadakan konseling jika terdapat calon peserta
yang mempunyai riwayat penyakit.
Kuesioner ini dibawa pada saat peserta mulai menempati asrama.

BAHANA INSPIRASI MUDA

AL IHSAN CENTER
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

Jalan KiAstramanggala, Bale Endah,Kabupaten Bandung 40381

Tel. +62 22 877 994 66
NAMA

JENIS KELAMIN

:P/L

PEROKOK

YA

OLAHRAGA

BERTATTO

YA

BERTINDIK

YA

RUTIN

TIDAK
KADANG-KADANG

TIDAK PERNAH

TIDAK
TIDAK

(Bagi laki-laki)

RIWAYAT PENYAKIT DARI LAHIR SAMPAI SEKARANG

Campak

Typus

TB

Hepatitis

DBD

Epilepsi

Tetanus

Asma

Liver

Lain-lain, Sebutkan
RIWAYAT KECELAKAAN
PENYEBAB

TAHUN

AKIBAT

RIWAYAT OPERASI
JENIS OPERASI

TAHUN

RIWAYAT RAWAT INAP/OPNAME

ALASAN

TAHUN

JENIS ALERGI
(Makanan, Obat-obatan, dll)

PENANGANAN

RIWAYAT ALERGI

BAHANA INSPIRASI MUDA

AL IHSAN CENTER
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

Jalan KiAstramanggala, Bale Endah,Kabupaten Bandung 40381

Tel. +62 22 877 994 66
Demikian riwayat kesehatan ini saya isi dengan sejujur-jujurnya, tidak dalam keadaan terpaksadan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

,...2015
(Contoh: Bandung, 22 Oktober 2014)

( ... )
Tandatangan &Nama jelas