ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

UNIT PELAKSANA TEKNIS SATUAN PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 SOOKO
Jalan R.Akhmad Basuni 361 Telepon (0321) 322637 Kab. Mojokerto

DATA RIWAYAT HIDUP

CALON PENGURUS OSIS/MPK*) PERIODE 2013/2014

1. DATA SISWA

Nama lengkap

Nama panggilan

Jenis kelamin

Tempat, tanggal lahir

Alamat

No. Telepon / HP

Agama

Asal Sekolah

Islam

Laki-laki

Kristen

Perempuan

Katholik

Hindu

2. DATA ORANG TUA

Nama ayah

Pekerjaan ayah

Nama ibu

Pekerjaan ibu

Alamat

No. Telepon / HP (Wajib isi) :

Budha

3. DATA PRESTASI

Akademik (olimpiade atau sejenisnya)

Non-akademik (olahraga, seni, dan sebagainya) :

Pengalaman berorganisasi (ke masyarakat/sekolah) :

*NB : Diisi dengan jelas dan disertai fotokopi sertifikat

4. DATA KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita :
Kambuhan/menahun, sebutkan.....................................................................................................
Pernah masuk Rumah Sakit, sebutkan..........................................................................................
Jenis Alergi :
Udara
Makanan, sebutkan.......................................................................................................................
Lain-lain, sebutkan.......................................................................................................................

5. DATA TAMBAHAN
Uang saku per bulan.............................................................................................................................
Kendaraan yang digunakan
Sepeda motor

Mobil

Sepeda

Lainnya, sebutkan........................................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama

: ....................................................................................................................................................

alamat : ....................................................................................................................................................
adalah wali siswa dari
nama

: .......................................................................................................................................

kelas

: .......................................................................................................................................

menyatakan bahwa kami mengijinkan putar/putri kami*) kami untuk melanjutkan kepengurusan di
(OSIS/MPK*) dan mengikuti serangkaian kegiatan Masa Orientasi Peserta Didik Baru (MOPDB)
dengan penuh tanggungjawab.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mojokerto, ....................................2013

Wali Siswa,

(...............................................)

NB: a. *) coret yang tidak perlu

b. Tanda tangan wali murid disertai materai seharga 6000

Siswa yang bersangkutan,

(...............................................)