DATA PERSONALIA

Kandidat Program Beasiswa AMT Isilah dengan jelas dan benar, gunakan huruf BALOK Data Pribadi
Nama Tempat Lahir

Diisi oleh Panitia penerimaan AMT 37

Jenis Kelamin: Wanita / Pria *) Tanggal Lahir:

Alamat Kode Pos: Alamat e-mail Telpon (Rumah) Agama Status Bahasa Asing 2. Lisan: cukup / baik *) Tertulis: cukup / baik *) 1. Islam 1. Yatim 1. 2. Kristen 2. Piatu 3. Katholik 4. Hindu 3. Yatim Piatu Lisan: cukup / baik *) No. HP.: 5. Buddha 6. .*)

4. Tidak ketiganya *) Tertulis: cukup / baik *)

Pendidikan Formal Tahun No

1. 2. 3. 4.

Ijazah
Ada Tidak

Tingkat
SD SMP SMA Perguruan Tinggi

Nama Institusi

Jurusan
Masuk Lulus

Kursus / Pelatihan / Praktek Kerja Lapangan No

1. 2.

Nama Kursus / Pelatihan / PKL

Nama Lembaga

Periode
Bln.thn Bln. thn

Sertifikat
Ada Tidak

Kegiatan Keorganisasian (Bidang seni, budaya, sosial dan kemasyarakatan) No

1. 2.

Nama Organisasi / Kegiatan

Periode
Bergabung Keluar

Jabatan

Data Keluarga (Saudara kandung, termasuk nama anda sendiri) No

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anggota Keluarga
Ayah Ibu Sdr. Kandung 1 Sdr. Kandung 2 Sdr. Kandung 3 Sdr. Kandung 4

Nama
Tempat

Lahir
Tanggal

Pekerjaan

Siapa yang harus dihubungi, bila ada hal yang penting / darurat mengenai anda? No 1. Nama Alamat Nomor Telpon

Hobi & Prestasi

1. Hobi: 2. Prestasi:

Referensi (Sebutkan 1 orang -di luar keluarga anda- yang dapat memberikan referensi tentang anda!)
Nama Pekerjaan 1. Alamat Kode Pos: Telpon: Hubungan:

Diketahui oleh Orang Tua / Wali

......................................, ...... / ..... / 2012

Nama & Tanda Tangan *) Pilih yang sesuai!

............................................................... Nama & Tanda Tangan Kandidat