DATA PRIBADI

CALON KARYAWAN
Rahasia

(Lengkapi dengan fotokopi KTP & Daftar Riwayat Hidup)

I. BIODATA
1 Posisi yang
dilamar
2 Nama lengkap
(Sesuai KTP)
3 Nama Panggilan
4 Alamat domisili (yang dihuni)
RT/RW

Kota

Status Rumah

Kode Pos

(1. Milik Sendiri 2. Kontrak 3. Milik Orang Tua/Saudara 4. Milik Perusahaan 5.Kost 6. Lain2)
harap diisi sesuai dengan nomor pilihan

Telepon

Kode Area

Handphone
Email
5 Alamat sesuai KTP
RT/RW

Kota

Status Rumah

Kode Pos

(1. Milik Sendiri 2. Kontrak 3. Milik Orang Tua/Saudara 4. Milik Perusahaan 5.Kost 6. Lain2)
harap diisi sesuai dengan nomor pilihan

6 Yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

No

Nama

Hubungan

Alamat

7 Tempat Lahir
8 Agama

Tgl Lahir
1. Islam

2. Katholik

3. Kristen

4. Hindu

Bln
5. Budha

Telphone / Handpone

Th
6. Lain-lain ____________

harap diisi sesuai dengan nomor pilihan

9 Kewarganegaraan

1. Indonesia

2. Asing, jelaskan dari negara mana ________________________

harap diisi sesuai dengan nomor pilihan

10 Jenis Kelamin

L/P
harap diisi sesuai pilihan

11 Tinggi/Berat Badan

cm

kg

Anggota tubuh yang cacat, ______________________

harap diisi dengan penjelasan lengkap

12 Status Perkawinan / Keluarga

1. Single

2. Kawin

3.Janda

harap diisi sesuai dengan nomor pilihan

4.Duda

, Anak ke ______ dari ______ bersaudara

13 SIM
SIM C
Nomor

Kota dikeluarkan

Habis masa berlaku

(Tgl/Bln/Thn)

SIM A
Nomor

Kota dikeluarkan

Habis masa berlaku

(Tgl/Bln/Thn)

SIM B1/ B2
Nomor

Kota dikeluarkan

Habis masa berlaku

(Tgl/Bln/Thn)

Status pemilik kendaraan :

Orang Tua / Pribadi / Kerabat / Teman / Family / Lain2..

14 NPWP
Nomor

Alamat sesuai NPWP :

Dikeluarkan di kantor pajak daerah :

15 Susunan Keluarga
Nama

Tgl/Bln/Thn

L/P

Pendidikan *)

Pekerjaan

Nama

Tgl/Bln/Thn

L/P

Pendidikan *)

Pekerjaan

Ayah
Ibu
Saudara Kandung
1
2
3
4

Suami
Istri
Anak
1
2
3
4
harap dipilih no yang sesuai (* 1. S3 /S2 2. S1 3. D3 4.SMA 5.SMP 6.Lain-lain)

II. DATA PENDIDIKAN

16 Pendidikan Formal
Nama Sekolah
S2/S3
Universitas
Akademi
SLTA
SLTP
SD

Kota

Jurusan

Tahun Lulus

Keterangan

17 Beasiswa
Nama Beasiswa

Pemberi Beasiswa

Periode

Keterangan

Tempat

Keterangan

1
2
harap diisi mulai dari tahun terkahir

18 Kursus / Seminar yang pernah diikuti

Nama Kursus / Seminar

Penyelenggara

Tanggal

1
2
3
4
harap diisi mulai dari tahun terkahir

III. DATA PENGALAMAN KERJA

19 Pengalaman kerja sebelumnya
Masa Kerja
No.

Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Jabatan

Mulai
Bln/ th

Sampai
Bln/Th

Gaji &
Fasilitas

Alasan Berhenti

harap diisi mulai dari tahun terkahir

IV. DATA - DATA LAIN

20 Kegiatan dalam organisasi
Nama Organisasi

Sifat Organisasi *)

Jabatan

Masa Kerja

Keterangan

1
2
3
4
harap yang dipilh no yang sesuai (* 1.Politik 2. Sosial 3. Budaya 4. Keagamaan 5.Akademi/Sekolah 6.Lain-lain) dan disi mulai tahun terakhir

21 Prestasi / Penghargaan yang pernah diterima

Nama Penghargaan

Pemberi Penghargaan

Tanggal

Keterangan

1
2
3
harap diisi mulai dari tahun terkahir

22 Hobby
Bidang
1

OLAHRAGA

KESENIAN

LAIN - LAIN

No

*) harap diisi dengan alasan mengapa menyenangi hobby tersebut

Nama

Keterangan *)

V. HAL - HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN

23
24
25
26
27
28
29

30
31
32
33
34
35

Darimana anda mendapatkan info lowongan ?

Apakah pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya ?
Apakah alasan / tujuan saudara melamar di perusahaan ini ?
Apakah lamaran saudara dipengaruhi oleh keluarga, orang lain, atau diri sendiri ?
Tugas dan pekerjaan apa yang anda sukai ?
Jabatan / posisi apa yang saudara inginkan ?
a. Gaji minimum yang saudara harapkan ?
b. Fasilitas yang saudara harapkan ?
c. Tunjangan yang saudara harapkan ?
d. Jaminan Sosial yang saudara harapkan ?
Apakah saudara bersedia menjalani masa percobaan?
Apakah saudara bersedia menjalani & menandatangai perjanjian kontrak (PKWT) ?
Apakah saudara bersedia tugas keluar kota ?
Apakah saudara bersedia dipindahkan ke kota lain ?
Apakah saudara bersedia untuk menitipkan ijazah terakhir di perusahaan ?
Apakah anda memiliki kenalan di perusahaan ini ?
NO
NAMA
POSISI
HUBUNGAN
1
2
3

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

*Jika Ya, mohon dapat dilengkapi data orang yang anda kenal diperusahaan ini

VI. KESEHATAN
36 Penyakit berat yang pernah diderita
Nama Penyakit

Tahun

Lama Menderita

Keterangan

1
2
37 Tgl. Terakhir pemeriksaan kesehatan
Tgl
Bln
Thn
jelaskan hasil dari pemeriksaan , __________________________________________
38 Golongan darah saudara ?

Available untuk bergabung dengan Perusahaan :

Tanggal

Saya menyatakan keterangan yang diberikan benar dan jujur, apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar,
maka saya bersedia diberhentikan tanpa mendapat imbalan/pesangon/ganti rugi/uang jasa dalam bentuk apapun.
/
Kota

Tgl

/
Bln

Tahun
Tanda Tangan