PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

JALAN Dr.A.RIVAI BUKITTINGGI-26114

Telp. Hunting (0752) 21720 21492 21831 21322
Fax (0752) 21321 Telp. Dir (0752) 33825
Nomor
Ikhwal

: VER/05/VIII/2015
: Hasil Pemeriksaan Bayi
An. Mr.X

Bukittinggi, 11 Agustus 2015

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTICIA :
Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Rosmawaty M.Ked (FOR) Sp.F, dokter pemerintah di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatra Barat Resor------Bukittinggi,------------------------------------------------------------------------------------------------------Tanggal 11 Agustus 2015 Nomor VER/05/VIII/2015, Reskrim, maka pada tanggal 11 Agustus
2015, Jam 08.30 Wib, Bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi, telah melakukan pemerikasaan LUAR dengan keterangan---------------------Nama
Jenis kelamin
Tempat/ tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Mr. X
: Laki-laki
:::-

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------1. Ditemukan oleh polisi / masyarakat pada hari senin tanggal 11 Agustus 2015 pukul 06.00 Wib
di dalam sebuah kotak laci plastic di depan rumah warga yang beralamatkan di jln. Binuang
Ngarai Bawah Kel. Kayu kubu Kec. Guguk Panjang Kota Bukittinggi.
2. Pada korban ditemukan :
- Keadaan Umum
: baik
- Pernapasan
: 60x per menit
- Bentuk Badan
: tidak dijumpai kelainan, kulit putih, tidak berlumuran darah
- Panjang Badan
: 49 cm
- Panjang Bokong
: 34 cm
- Berat Badan
: 2,8 kg
- Kepala :
Lingkar Kepala
: 35 cm
Rambut
: Hitam, Halus, Tidak mudah di cabut
Mata
: sudah terbuka
Wajah
: bentuk bulat, tidak dijumpai kelainan
Hidung
: Tidak dijumpai kelainan
Telinga
: Tidak dijumpai kelainan
- Leher
: Tidak dijumpai kelainan

- Dada : Lingkar Dada

- Perut : Lingkar Perut
- Ektremitas atas
- Ektremitas bawah
- Jenis Kelamin
- Dubur

: 32 cm
: 28 cm
: Tidak dijumpai kelainan
: Tidak dijumpai kelainan
: Laki-laki
:Tidak dijumpai kelainan

Penutup
Demikian lah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan keilmuan menurut kitab
undang-undang hukum acara pidana (KUHAP) dan dapat dipergunakan bila mana perlu.
Dokter yang memeriksa
Dr. Rosmawaty M.Ked (FOR) Sp.F