24

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian Keperawatan
2.1.1

Data Biografi
Nama

: Ny. H

Tempat & Tanggal Lahir

: Jogja, 09 Juni 1943

Pendidikan

: DIII Seni Dan Kerajinan

Agama

: Katolik

Status Perkawinan

: Belum kawin

TB/BB

: 150cm/36kg

Penampilan

: Klien tampak rapi, bersih, rambut pendek beruban.

Alamat

: Jl. Mojolangkrung Kidul no.27 Surabaya

Orang Dekat Yang Dihubungi : Tn. H

Hubungan dengan Lansia
Alamat
2.1.2
N
o
1

: Adek kandung
: Jl. Mojolangkrung Kidul no.27 Surabaya

Riwayat keluarga
Nama

L/P

Tn.H

Hubungan

Pendidikan

Keluarga

S1 tehnik
mesin

Adik

Genogram

Keterangan :
: Perempuan

24

Pekerja
an
Tehniksi
Mesin

Keterang
an
-

25

: Laki-Laki
: Garis keturunan

: Meninggal
: Pasien

Tipe/Bentuk Keluarga : Single Adult

2.1.3

Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini

: Tidak bekerja

Alamat Pekerjaan

: Tidak ada

Berapa jarak dari rumah

: Tidak ada

Alat Transportasi

: Tidak ada

Pekerjaan Sebelumnya

: Tidak ada

Sumber Pendapatan dan Kecukupan

2.1.4

Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)

Tipe Tempat Tinggal

: Permanen

Jumlah Kamar

: 2 Kamar

Jumlah Tongkat di Kamar

: Tidak Ada

Kondisi Tempat Tinggal

: Bersih

Jumlah Orang yang Tinggal

: 3 orang

Derajat Privasi

: Rendah

Tetangga Terdekat
Alamat/Telepon

2.1.5

: Selama di rumah kebutuhan pasien dipenuhi oleh

adiknya dan sekarang dipanti dipenuhi oleh panti
Bakti Luhur

Riwayat Rekreasi

::-

26

Hobby/Minat

: Bersih-bersih rumah, merajut dan memasak

Keanggotaan Organisasi
Liburan Perjalanan
2.1.6

: Tidak ada
: Setiap liburan, Ny. H dikunjungi oleh adiknya

Sistem Pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi

: Tim medis datang setiap 2 minggu sekali

untuk
memeriksa kesehatan para Lansia yang ada dipanti
Jarak

: 3 km dari panti Bakti Luhur

Rumah Sakit

: 1 km dari panti Bakti Luhur

Klinik

: 0,3 km

Pelayanan Kesehatan di Rumah

: Tim medis datang setiap 2 minggu sekali

untuk
memeriksa kesehatan para Lansia yang ada dipanti
Makanan yang di hantarkan

: Nasi, lauk, sayuran dan buah-buahan

Perawatan sehari-hari yang dilakukan : Lansia di panti rutin mengikuti senam yang
keluarga
2.1.7

dilaksanakan tiap pagi di halaman panti.

Diskripsi Kekhususan
Kebiaasaan Ritual

: Berdoa dan beribadah di Gereja

Yang Lainnya : Tidak Ada

2.1.8

Status kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
1 tahun yang lalu Klien pernah mengalami sakit batuk pilek
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Klien mengalami hipertensi kronis, terdapat epilepsi namun sekarang tidak pernah lagi

kambuh karena rutin minum obat.

2.1.9

Keluhan utama
Ny. M mengeluh nyeri dikepala, terasa seperti ditekan-tekan dan berputar, nyeri dikepala

sampai ketengkuk bagian belakang, skala 4 (0-10), nyeri datang hanya kadang-kadang.

27

Obat-obatan:
No
1

Nama obat
Nefedipine

Dosis
2x1 (5mg)

Keterangan
Indikasi: Pengobatan dan pencegahan
insufisiensi koroner.
Kontra Indikasi: Pada wanita hamil
hanya dilakukan dengan pertimbangan
hait-hati.
Efeksamping: Dapat mengurangi kadar
gula dalam darah dan mengakibatkan
mual muntah.

Status Imunisasi: (catat tanggal terbaru)

Pasien tidak ada imunisasi
Alergi: ( catat agen dan reaksi spesifik)
1. Obat-obatan: tidak ada alergi
2. Makanan: Udang
3. Factor lingkungan: tidak ada
Penyakit yang diderita:
Hipertensi dan Epilepsi
2.1.10 Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (ADL)
Indeks Katz Ny. H adalah A (kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar
kecil, berpakaian dan mandi).
2.1.11 Data penunjang
Tidak ada data penunjang
Keadaan Umum :
Keadaan Umum baik, kesadaran compos mentis, pupil isokor, TTV : TD : 160/80 mm Hg,
Nadi : 98 x/mnt, Suhu : 36oC, RR 20 x/mnt. Akral : hangat, merah, lembab, konjungtiva :
anemis, sklera warna putih, TB 150 cm, BB : 36 kg. Terdapat nyeri dikepala, ekspresi wajah
tampak menyeringai kesakitan saat mencoba berdiri, tampak memegang kepalanya sekalisekali
Tingkat Kesadaran

: Compos Mentis

28

GCS

: Eye : 4 (dapat membuka mata spontan), Verbal : 5 (respon verbal

orientasi baik dan bercakap), Motorik : 6. (respon motorik mematuhi perintah).

Tanda-Tanda Vital
Sistem
Kardiovaskuler
Sistem Pernafasan

: Nadi : 98x/mnt, RR : 20x/menit, TD : 160/80 mmHg.

: Tekanan darah klien 170/80 mmHg, adanya peningkatan tekanan
darah, CRT : 1 detik

Sistem Integumen
Sistem Perkemihan

: RR : 20x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas

tambahan.
: Kulit warna putih, turgor kulit elastis,rambut pendek beruban
: BAK 3x sehari, warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat

Sistem

berkemih.
: Mampu berjalan namun menggunakan bantuan tongkat, kekuatan

Muskuluskeletal
Sistem Endokrin
Sistem
Gastrointestinal
Sistem reproduksi
Sistem Persyarafan
Sistem Penglihatan
Sistem Pendengaran
Sistem Pengecapan
Sistem Penciuman

otot ekstremitas

55
55

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada riwayat

diabetes.
: Tidak ada riwayat gastritis, tidak ada mual atau muntah, TB 150
cm, BB : 36 kg
: Menopause sejak usia 48 tahun.
: Terdapat riwayat epilepsi
: Penglihatan kurang baik, kadang memakai kacamata ketika
membaca. Kacamata +3
: Mampu mendengar dan merespon panggilan, tidak ada
peradangan pada telinga, telinga bersih
: Fungsi pengecapan baik, mampu merasakan rasa manis, pahit,
asam, asin
: Fungsi penciuman baik, mampu mencium bau seperti kopi

2.1.12 Status Kognitif/Afektif/Sosial

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) Ny. M yaitu: fungsi intelektual
masih utuh. Mini Mental State Exam (MMSE): 26, Inventaris Depresi Beck : 2 (Depresi tidak
ada/Minimal), APGAR keluarga : 9.

29

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari-hari
Nama klien

: Ny. H

Tanggal : 7 April 2015

Jenis kelamin

: Perempuan

TB/BB : 150 cm/36kg

Agama

: Katolik

Gol darah: B

Pendidikan

: DIII

Alamat

: Jl. Mojolangkrung Kidul no.27 Surabaya

Nama pewawancara

: Nopianus

Sk

Kriteria

ore
A

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar

kecil, berpakaian dan mandi.

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

G
La

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di

in-

klasifikasikan sebagai C.D.E Atau F

lain

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

30

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia.

Nama klien

: Ny. H

Tanggal : 7 April 2015

Jenis kelamin

: Perempuan

TB/BB : 150 cm/36kg

Agama

: Katolik

Gol darah: B

Pendidikan

: DIII

Alamat

: Jl. Mojolangkrung Kidul no.27 Surabaya

Nama pewawancara

: Nopianus

SKORE
+

PERTANYAAN

JAWABAN

Tanggal berapa hari ini?

7/4/2014

Hari apa sekarang ini?

Selasa

Apa nama tempat ini?

Wisma theresia

Berapa nomor telepon anda?

Lupa

Berapa umur anda?

71

Kapan anda lahir?

09 Juni 1943

Siapa presiden Indonesia

sekarang?
8
Siapa presiden sebelumnya?

Jokowi

Siapa nama kecil ibu anda?

Ni

Kurangi 3 dari 20 dan tetap

penggurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total 2

Keterangan:
3.1.1.1 Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
3.1.1.2 Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
3.1.1.3 Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang
3.1.1.4 Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat

Tidak tau

20-3 = 17
17-3 = 15

31

NILAI
Maksimum
ORIENTASI
5
5
REGISTRASI
3

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
KLIEN
PERTANYAAN
4
4

(Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa

sekarang? Dimana kita : (Negara, bagian,
Wilayah, Kota).

Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan

masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek
setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point
untuk tiap jawaban yang benar, kemudian
ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaab dan catat.

PERHATIAN & KALKULASI

5
5

Seri 7s (1 point tiap benar, berhenti

setelah 5 jawaban, berganti eja kata belakang)
(7 kata dipilih eja dari belakang).

MENGINGAT
3

Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas,

beri 1 point untuk kebenaran.

BAHASA
9

Nama pensil & melihat (2 point)

Mengulang hal berikut tak ada jika (dan
atau tetapi) 1 point.
Nilai total 26

30

KETERANGAN:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos menthis.
Nilai maksimum 30( nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif Perlu tindak
lanjut.
Nilai maksimum 30( nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif

INVENTARIS DEPRESI BECK

(PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK DAN DECLE, 1972)

32

Nama klien

: Ny. H

Tanggal : 7 April 2015

Jenis kelamin

: Perempuan

TB/BB : 150 cm/36kg

Agama

: Katolik

Gol darah: B

Pendidikan

: DIII

Alamat

: Jl. Mojolangkrung Kidul no.27 Surabaya

Nama pewawancara

: Nopianus

Skore

URAIAN
A
3
2
1
0
B
3
2
1
0
C
3
2
1
0
D
3
2
1
0

KESEDIHAN
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
Saya merasa sedih/galau
Saya tidak merasa sedih
PESIMISME
Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
Merasa kecil hati tentang masa depan
Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan
RASA KEGAGALAN
Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
Tidak merasa gagal
KETIDAK PUASAN
Tidak puas dengan segalanya
Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
Tidak menyukai cara yang saya gunakan
Tidak merasa tidak puas

E
3
2
1
0
F
3
2
1
0
G
3
2

RASA BERSALAH
Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
Merasa sangat bersalah
Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
Tidak merasa benar-benar bersalah
TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

33

1
0
H
3

1
0
I
3
2
1
0

Saya merasa lebih baik mati

Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
KERAGUA-RAGUAN
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yang baik

J
3
2
1

PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak

menarik
0
Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA
3
Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1
Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja sebaik-baiknya
L
KELETIHAN
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA
3
Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0
Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Keterangan:
0-4 depresi tidak ada/ minimal
5-7 depresi ringan

34

8-15 depresi sedang

16+ depresi berat

35

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
Nama klien

: Ny. H

Tanggal : 7 April 2015

Jenis kelamin

: Perempuan

TB/BB : 150 cm/36kg

Agama

: Katolik

Gol darah: B

Pendidikan

: DIII

Alamat

: Jl. Mojolangkrung Kidul no.27 Surabaya

Nama pewawancara

: Nopianus

No
Uraian
1
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2
Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya mebicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3
Saya puas dengan cara kelaurga (temanteman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/ arah baru
4
Saya puas enga cara keluarga (temanteman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai.
5
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Penilaian:
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
Selalu: skore 2

Kadang-kadang: skore 1

Hamper tidak pernah: skore 0

fungsi
ADAPTATIAON

Skore
2

PARTNESHIP

GROWTH

AFFECTION

RESOLVE

TOTAL

36

2.1.
No
1.

ANALISA DATA
Obyektif dan Data Subyektif
(sign/symptom)
DS:
1. Ny.H mengatakan nyeri
pada daerah kepala sampai
ketengkuk belakang
-

(Etiologi)

(Problem)

Peningkatan vaskuler
serebral.

Gangguan Rasa
Nyaman : Nyeri Akut

Nyeri serebral terhadap

peningkatan vaskuler
serebral

Intoleransi aktivitas

DO:
- Wajah Klien tampakl
menyeringai kesakitan
-

P: nyeri dirasakan
bertambah saat aktivitas

Q: nyeri dirasakan seperti

diremas-remas, berputar

R: nyeri dirasakan didaerah

kepala sampai ketengkuk

S: nyeri dirasakan dengan

skala 4 (0-10)

T: nyeri datang hanya

kadang-kadang.

Nadi : 98x/mnt, RR :
20x/menit, TD : 160/80
mmHg.
2.
DS : Pasien mengatakan
saya masih menggunakan
tongkat
karena
dapat
membantu aktivitas saya
DO :
- Pasien tampak lemah
- Berjalan
menggunakan tongkat
- Skala 4 (0-10)
- Nadi : 98x/mnt, RR :
20x/menit, TD :
170/80 mmHg
- Pasien tampak
meringis.
- Pasien lansia umur 71
tahun
2.3 PRIORITAS MASALAH

37

1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri Akut Berhubungan dengan Peningkatan vaskuler

serebral
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Nyeri serebral terhadap peningkatan vaskuler
serebral

38

2.4 Intervensi Keperawatan

N

Diagnosa

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi

Rasional

o
1
.

Gangguan Rasa
Nyaman : Nyeri Akut
b/d peningkatan
vaskuler serebral

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x7
jam diharapkan nyeri
berkurang atau terkontral.
Kriteria hasil :
1. Skala nyeri < 4
2. TTV normal
- TD : 120/80mmHg130/80mmHg
S : 36,5-37oC
RR : 16-20x/m
N : 60-100x/m
3. Menunjukkan ekspresi
wajah rileks/tenang
4. Mengikuti regimen
farmakologi

1. Observasi Tanda-tanda
Vital
2. Kaji tingkat, frekuensi
dan reaksi nyeri yang
dialami Klien

1. Untuk mengetahui tindakan

keperawatan yang tepat
selanjutnya
2. Untuk mengetahui seberapa
berat nyeri yang dialami Klien.

3. Mempertahankan tirah
baring selama fase akut.

3. Meminimalkan
stimulasi/meningkatkan
relaksasi.

4. Berikan tindakan
nonfarmakologi untuk
menghilangkan sakit
kepala, mis : kompres
dingin pada dahi, pijat
punggung dan leher,
tenang, redupkan lampu
kamar, teknik relaksasi
(panduan imajinasi,
distraksi) dan aktivitas
waktu senggang.

4. Tindakan yang menurunkan

tekanan vascular serebral dan
yang memperlambat/memblok
respons simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit kepala
dan komplikasinya.

5. Hilangkan/minimalkan
aktivitas vasokonstriksi
yang dapat
meningkatkan sakit
kepala, mis : mengejan
saat BAB, batuk

5. Aktivitas yang meningkatkan

vasokontriksi menyebabkan
sakit kepala pada adanya
peningkatan tekanan vaskular
serebral.

39

panjang, membungkuk.
6. Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai
kebutuhan.
7. Berikan obat yang
dimiliki pasien sesuai
advis dokter
8. Jelaskan kepada Klien
penyebab timbulnya
nyeri

2
.

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
Nyeri serebral
terhadap
peningkatanvaskuler
serebral

Tujuan : Setelah dilakukan

tindakan keperawatan
selama 1x7jam diharapkan
tidak terjadi intoleransi
aktivitas.

1. Observasi Tanda-tanda
Vital
2. Kaji tingkat
ketergantungan pasien

Kriteria hasil :
3. Instruksikan
1. Berpatisipasi dalam
aktivitas yang diinginkan/
pasien/penjaga wisma
diperlukan
tentang teknik
2. Melaporkan peningkatan
penghematan energi,
dalam toleransi aktivitas
mis. menggunakan kursi
yang dapat diukur.

6. Pusing dan penglihatan kabur

sering berhubungan dengan
sakit kepala.
7. Untuk mengurangi nyeri lebih
cepat
8. Pemahaman Klien tentang
penyebab nyeri yang terjadi
akan mengurangi ketegangan
Klienb dan memudahkan Klien
untuk diajak bekerja sama
dalam melakukan tindakan
1. Untuk mengetahui tindakan
keperawatan yang tepat
selanjutnya
2. Untuk mengetahui bantuan
yang tepat bagi pasien
3. Teknik menghemat energi
mengurangi penggunaan
energi, juga membantu
keseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.

saat mandi, duduk saat

menyisir rambut atau
menyikat gigi,
melakukan aktivitas
dengan perlahan.

4. Kemajuan aktivitas bertahap

40

4. Berikan dorongan untuk

melakukan
aktivitas/perawatan diri
bertahap jika dapat
ditoleransi. Berikan
bantuan sesuai
kebutuhan.
5. Berikan penjelasan
tentang aktifitas yang
aman untuk dilakukan
oleh lansia
6. Anjurkan untuk
konsultasi dengan
fisioterapi

mencegah peningkatan kerja

jantung tiba-tiba. Memberikan
bantuan hanya sebatas
kebutuhan akan mendorong
kemandirian dalam melakukan
aktivitas.
5. Untuk mendapatkan informasi
yang tepat tentang kegiatan
lansia
6. Sebagai tindakan lanjutan
dalam perawatan lansia

2.5 Implementasi dan Evaluasi

41

Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital,
S : Pasien mengatakan nyeri saya m
dengan mengukur tekanan darah (N :
Akut
berhubungan
dengan
ada suster tapi berkurang dari yang pag
120/80mmhg), Nadi (N:60-100x/m),
Peningkatan vaskuler serebral
Suhu (N : 36,5oC), RR (N : 16-24x/m)
masih nyut-nyutan aja
2. Mengkaji tingkat, frekuensi dan reaksi
nyeri yang dialami Klien. Dengan dasar
PQRST : (provokative, Quality, Region,
O:
Severity Scale 0-10, Timming)
- Nadi : 98x/mnt, RR: 20x/menit
3. Menjelaskan kepada Klien penyebab
160/80 mmHg.
timbulnya nyeri.
- Wajah klien tampak rileks
4. Mempertahankan tirah baring selama
- Mampu mendemonstrasikan ulan
fase akut.
cara tehnik nafas dalam
5. Memberikan tindakan nonfarmakologi
- Obat oral pasien untuk diminum
untuk menghilangkan sakit kepala
nefedipine 2x1
dengan pijat punggung dan leher, teknik
- P: nyeri dirasakan bertambah saa
relaksasi nafas dalam dan aktivitas
aktivitas
waktu senggang.
- Q: nyeri dirasakan seperti direma
6. Menjelaskan pada pasien apabila BAB
remas, berputar
jangan terlalu kuat mengejan dan
- R: nyeri dirasakan didaerah kepa
jangan banyak membungkuk
sampai ketengkuk
7. Membantu pasien untuk makan,
- S: nyeri dirasakan dengan skala 3
mengantarkan pasien ke ruang depan
(0-10)
untuk berbincang-bincang dengan
- T: nyeri datang hanya kadanglansia lainnya
kadang.
8. Menyiapkan obat oral pasien untuk
A : Masalah belum teratasi
diminum : nefedipine 2x1
P : Lanjutkan intervensi 1-8

Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan Nyeri serebral terhadap
peningkatan vaskuler serebral

1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital

S : Pasien mengatakan saya m

dengan mengukur tekanan darah (N :
menggunakan tongkat karena
120/80mmhg), Nadi (N:60-100x/m),
membantu aktivitas saya
Suhu (N : 36,5oC), RR (N : 16-24x/m)
O:
2. Mengkaji tingkat ketergantungan
- Pasien berjalan menggunakan
pasien, membantu menyiapkan
tongkat
makanan klien
- Pasien tampak berjalan
3. Menginstruksikan pasien/penjaga
membungkuk
wisma tentang teknik penghematan
- Nadi : 98x/mnt, RR :
energi, mis. menggunakan kursi saat
20x/menit, TD : 160/80
mandi, duduk saat menyisir rambut atau
mmHg.
menyikat gigi, melakukan aktivitas
A : masalah belum teratasi
dengan perlahan.
4. Memberikan dorongan untuk
P : lanjutkan intervensi 3-4
melakukan aktivitas/perawatan diri
bertahap jika dapat ditoleransi.
memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

42

DAFTAR PUSTAKA

Aru W. Sudoyo, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna
Publishing.
Gunawan, Lany. Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi , Yogyakarta, Penerbit Kanisius,
2001
Kodim Nasrin. Hipertensi : Yang Besar Yang Diabaikan, @ tempointeraktif.com,
2003
Kusharyadi, 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba
Medika.
Perry potter. 2009. Fundamental Keperawatan. Edisi 7 Buku 1. Jakarta: Salemba
Medika
Smeltzer, Suzzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol.3 .Jakarta:
EGC.
Sobel, Barry J, et all. Hipertensi : Pedoman Klinis Diagnosis dan Terapi, Jakarta,
Penerbit Hipokrates, 1999