26

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Anamnesa
Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 April 2015 pukul 11.00 WIB
2.1.1 Identitas klien
Nama Klien

: An. D

TTL

: Sidoarjo, 08 September 1990

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SLB

Alamat

: Panti Werdha Bakti Luhur

Diagnosa Medis

: Tuna Netra

2.1.2 Identitas penanggung jawab

Nama Klien

: Ny. J

TTL

: NTT 01 Januari 1962

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: NTT

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Suster

Alamat

: Panti Artopodo

Hubungan keluarga

: Pengasuh Klien

2.1.3 Keluhan Utama

Suster mengatakan klien tidak bisa melakukan mobilisasi secara mandiri
karena mengalami kerusakan penglihatan.
2.1.4 Riwayat kesehatan
2.1.4.1 Riwayat kesehatan sekarang
An.D Selama satu tahun terakhir tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
Jika sakit hanya pilek biasa.

26

27

2.1.5

Riwayat kesehatan lalu

Riwayat prenatal sampai postnatal tidak bisa dikaji. Karena karena
kurangnya informasi dari orang tua klien dan klien tidak bisa diajak
berkomunikasi.

2.1.6

Riwayat kesehatan keluarga

Tidak dapat di kaji karena klien tinggal di panti werdha

2.1.7

Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Tidak dapat di kaji karena suster kurang mendapat informasi dari orang tua
dan klien tidak bisa dikaji karena tidak bisa berkomunikasi.

2.1.8

Pemeriksaan Fisik

2.1.8.1 Keadaan umum

Keadaan umum An.D cukup rapi, kesadaran compos mentis, klien selalu
duduk dan menundukkan kepalanya.
2.1.8.2 Tanda vital
Tekanan darah Klien 110/70, nadi klien saat di hitung selama 1 menit
adalah 84x/menit, suhu tubuh klien 36,60C, pernafasan klien saat di hitung
adalah 18x/ menit.
2.1.8.3 Kepala dan wajah
a) Ubun-ubun menutup, keadaannya rata, tidak cembung dan tidak cekung
dan tidak ada kelainan.
b) Rambut berwarna hitam, tampak lebat, tidak mudah rontok dan dicabut,
rambut tampak bersih dan tidak kusam.
c) Kepala klien tidak ada kelainan, keadaan kulit kepala klien bersih dan
tidak ada lesi, tidak terdapat peradangan dan benjolan.
d) Mata klien simetris kiri dan kanan, konjungtiva klien berwarna merah
muda, skelera berwarna putih, kornea ditutupi selaput putih dan klien
mengalami kebutaan sejak lahir.
e) Bentuk telinga kiri-kanan simetris, tidak ada serumen dan sekret, tidak
ada peradangan dan klien memberikan respon ketika dipanggil namanya.
f) Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, klien bisa
mencium bau makanan di depan nya.
g) Bibir klien tampak lembab, berwarna merah muda, palatum lunak.

28

h ) Gigi klien lengkap, tidak ada caries dan jumlah gigi sebanyak 32 buah.
2.1.8.4 Leher dan tenggorokan klien berbentuk simetris, reflek menelan baik,
tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada peradangan
2.1.8.5 Dada klien simetris, ada retraksi dada saat bernafas,
2.1.8.6 Bentuk punggung klien simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan
2.1.8.7 Abdomen simetris, bising usus 8 kali permenit,tidak ada massa, tidak ada
hepatomegali, tidak ada spenomegali.
2.1.8.8 Ekstremitas tonus otot baik, tidak ada oedem dan tidak ada sianosis dan
tidak ada clubbing finger
2.1.8.9 Pada genitalia klien tidak dilakukan pengkajian.
2.1.9

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Klien tampak ideal dengan berat badan dan tinggi badannya.

2.1.10 Pola aktivitas sehari-hari

2.1.10.1 Klien setiap hari makan sebanyak 3 kali yaitu pada pukul 07.00 WIB,
11.00 WIB dan 17.00 WIB dengan menu yang berbeda seperti sayur,
daging, ikan dan nasi dan Buah-Buahan. Klien bisa makan sendiri
dengan bantuan minimal dari pengasuh.
2.1.10.2 Untuk eliminasi, frekuensi BAB sebanyak 1-2 kali dengan konsistensi
lunak sedangkan BAK sebanyak 2-3 kali sehari dan klien menggunakan
popok.
2.1.10.3 Pola istirahat klien setiap hari yaitu istirahat siang dari jam 11.30-15.00
WIB dan istirahat malam dari pukul 20.00-05.00 WIB
2.1.10.4 Personal hygiene klien setiap hari yaitu setiap hari mandi dengan
dibantu oleh pengasuh sebanyak 2 kali sehari yaitu pagi dan sore hari
pukul 17.00 WIB.
2.1.11 Data penunjang
Klien tidak minum obat.
Surabaya, 7 April 2015
Mahasiswa,

Dosi Megarya

29

2.2 ANALISIS DATA

Data Subyektif dan Data
Obyektif
1. DS :
Pengasuh mengatakan,
klien tidak mampu
melakukan aktifitas
secara mandiri.

Kemungkinan
Penyebab

Masalah

Kerusakan organ
penglihatan

Gangguan sensori
persepsi penglihatan

DO :
Klien tampak dibantu
ketika berjalan
Klien tampak dibantu
ketika mandi
Klien tampak dibantu
ketika memakai pakaian
Mata klien tidak
berfungsi
Kornea ada selaput putih
Reflek pupil (-)
2. DS:
Pengasuh mengatakan
klien tidak bisa
melakukan mobilisasi
dan aktifitas sederhana
lainya tanpa dibantu.
DO:
Klien tampak duduk
diatas kursi tanpa
menggunakan
pengamanan
Klien tampak dikamar
mandi sendiri
Klien selalu di bantu
ketika melakukan
aktivitas ringan seperti
berjalan

Kerusakan organ
penglihatan.

Resiko terjadinya
cidera

30

2.3 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Sensori persepsi penglihatan berhubungan dengan kerusakan
pada organ penglihatan.
2. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan kerusakan pada organ
penglihatan.

31

2.4 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. D
Ruang Rawat : Santi Buana
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi
Sensori penglihatan
berhubungan dengan
kerusakan pada indera
penglihatan.

Tujuan (Kriteria Hasil)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan masalah gangguan
persepsi sensori dapat diatasi
dengan kriteria hasil :
Mengenal gangguan sensori
dan menerima terhadap
keadaan.
Mengidentifikasi potensial
bahaya dalam lingkungan.

Intervensi

Rasional

1. Orientasikan klien terhadap

lingkungan

1. Klien lebih mengenal lingkungan

2. Letakan barang yang

dibutuhkan dalam jangkauan
klien

2. Memudahkan klien mengambil

barang yang diperlukan Tanpa
meminta bantuan kepada pengasuh.

3. Memberi penjelasan kepada

opengasuh untuk proteksi
terhadap klien

3. Menurunkan resiko cidera dan

member rasa nyaman pada anak.

4. Latih makan dengan cara

meraba sendok, kemudian
menyendok nasi dan
memasukan nya ke mulut

4. Melatih klien melakuukan adl yang

sering dilakukan

5. Latih Berjalan dengan cara

meraba tembok dan benda
disekitar

5. Melatih klien agar bisa mandiri

dalam aktivitas sederhana.

32

2. Resiko terjadinya cidera

berhubungan dengan
kerusakan pada organ
penglihatan

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
selama 1 x7 jam diharapkan
tidak terjadi cidera dengan
kriteria hasil :
Klien melakukan aktifitas
sederhana tanpa mengalami
cidera
Klien mampu melakukan
aktifitas sederhana dengan
bantuan minimal dari
pengasuh dan tidak
mengalami cidera.

1. Orientasikan lingkungan dan

situasi serta keadaan disekitar
klien.

1. Meningkatkan pengenalan dan

meningkatkan daya ingat terhadap
lingkungan sekitar

2. Anjurkan klien untuk

mempelajari kembali ADL
yang sering dilakukan

2. Meningkatkan respon stimulus dan

menurunkan ketergantungan

3. Mengatur lingkungan sekitar

klien, jauhkan benda benda
yang dapat menimbulkan
kecelakaan

3. Mencegah cidera dan meningkatkan

kemandirian

4. Awasi / temani klien saat

melakukan aktivitas

4. Meminimalkan resiko cidera

memberikan perasaan aman bagi
klien.

5. Motifasi klien melakukan

aktivitas sederhana

5. Mengontrol kegiatan klien dan

menurunkan bahaya keamanan.

33

Hari/Tanggal
jam
Selasa 7 April
2015
Pukul: 07.00
wib

2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Diagnosa 1:

Selasa 7 April 2015

1. Mengorientasikan klien terhadap lingkungan

dengan cara memperkenalkan keadaan
lingkungan disekitar tempat klien melakukan
ADL

S : Pengasuh mengatakan, klien tidak mampu

melakukan aktifitas secara mandiri dan harus
dibantu.
O:
- klien tampak dibantu ketika berjalan
- klien tampak dibantu ketika mandi
klien tampak dibantu ketika memakai pakaian

2. Meletakan barang yang dibutuhkan dalam

Jangkauan klien dengan cara menyimpan benda
yang dibutuhkan klien di dekat klien misalnya
sendok ketika klien ingin makan.

Tanda tangan dan

Nama Perawat

Dosi Megaya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3. Melatih makan dengan cara meraba sendok,

kemudian menyendok nasi dan memasukan nya
ke mulut

Rabu 8 April 2015

S : Pengasuh mengatakan, klien tidak dapat
4. Melatih klien Berjalan dengan cara meraba
melakukan aktivitas ringan dan harus
tembok dan benda disekitar klien.
dibantu.
O:
- klien tampak dibantu ketika berjalan
5. Memberi penjelasan kepada pengasuh untuk
- klien tampak dibantu ketika mandi
proteksi terhadap klien dengan cara menjelaskan klien tampak dibantu ketika memakai pakaian
kepada pengasuh bahwa jika tidak di lindungi
A : Masalah belum teratasi
dn diawasi maka klien bisa cidera

Dosi Megaya

34

Selasa 8 April
2015
Pukul: 07.00
wib

Diagnosa 2:
1. Mengorientasikan lingkungan dan situasi serta
keadaan disekitar klien dengan cara
memperkenalkan lingkungan disekitar klien
dan mengingatkan benda benda yang ada di
dalam ruangan seperti meja dan kursi serta
lemari.
2. Menganjurkan klien untuk mempelajari
kembali ADL yang sering dilakukan dengan
cara melatih klien berjalan dengan cara
memegang tembok, makan dengan meraba
piring, mengganti baju dengan cara meraba
baju.

P : Lanjutkan intervensi
Selasa 7 April 2015
S : Pengasuh mengatakan klien tidak bisa
melakukan mobilisasi dan aktifitas sederhana
lainya tanpa dibantu.
O:
Klien tampak duduk diatas kursi tanpa
menggunakan pengamanan
Klien tampak dikamar mandi sendiri
Klien selalu di bantu ketika melakukan
aktivitas ringan seperti berjalan

Dosi Megaya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3. Mengatur lingkungan sekitar klien,dengan cara

menjauhkan benda benda yang dapat
menimbulkan kecelakaan seperti vas bunga,
lantai kamar mandi yang licin, serta benda
benda tajam yang dapat melukai klien.
4. Mengawasi / menemani klien saat melakukan
aktivitas dengan cara selalu memantau dan
mendampingi klien ketika klien melakukan
aktivitas sederhana seperti berjalan, makan,

Rabu 8 April 2015

S : Pengasuh mengatakan klien masih tidak bisa
melakukan mobilisasi dan aktifitas sederhana
lainya tanpa dibantu.
O:
Klien tampak duduk diatas kursi tanpa
menggunakan pengamanan
Klien tidak mampu melakukan aktivitas
sederhana seperti mandi, berjalan.
A : Masalah teratasi

Dosi Megaya

35

dan duduk diatas kursi

5. Mendorong klien melakukan aktivitas
sederhana dengan cara meyakinkan klien
bahwa perawat dan pengasuh akan mengawasi
ketika klien melakukan aktifitas sehingga akan
tetap aman untuk klien melakukan aktifitas.

P : Lanjutkan Intervensi