FORMULIR PENERIMAAN DIDIK BARU (FPDB)

SDN CIPETE 3
TAHUN PELAJARAN 20. / 20.
NAMA SEKOLAH
: SDN CIPETE 3
NO
STATUS SEKOLAH
: NEGERI
PENDAFTARAN
ALAMAT SEKOLAH
: JL. HR. RASUNA SAID GG. GAJAH MADA
KELURAHAN
: CIPETE
KECAMATAN
: PINANG
KOTA
: TANGERANG
PROVINSI
: BANTEN
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap
: ..
2. Nama Panggilan
: ..
3. Jenis Kelamin
: ..
4. Tempat / Tanggal Lahir
: ..
5. Agama
:
..
6. Kewarganegaraan
: ..
7. Anak No Ke
: ..
8. Banyak Saudara Kandung
: Orang
9. Banyak Saudara Tiri
: Orang
10. Banyak Saudara Angkat
: Orang
11. Bahasa Sehari-Hari
: ..
12. Berat Badan
: Kg
13. Tinggi Badan
: Cm
14. Golongan Darah
: ..
15. Penyakit Yang Pernah Diderita
: ..
16. Alamat Tempat Tinggal
: ..
17. Nomor Telepon
: ..
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI
18. Nama Ayah Kandung
: ..
19. Nama Ibu Kandung
: ..
20. Pendidikan Tertinggi Ayah Kandung
: ..
21. Pendidikan Tertinggi Ibu Kandung
: ..
22. Nama Wali Murid (Jika Ada)
: ..
23. Pendidikan Tertinggi
: ..
24. Pekerjaan / Jabatan
: ..
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk Sekolah Ini Sebagai
: murid baru / pindahan
- Asal Anak
: rumah tangga / taman kanak-kanak / tpa
- Tahun Dan No STTB
: Tahun
- Lama Belajar
: ..
26. Pindahan Dari
- Nama Sekolah Asal
: ..
- Tanggal
: ..
- Dari Tingkat
: ..
27. Diterima Di Sekolah Ini
- Tanggal
: ..
- Di Tingkat
: ..
KEPALA SEKOLAH

Pinang,..20
Orang Tua / Wali Murid

Hj. Robiah, M.Pd

NIP. 196010101982042005

..