Petunjuk :

Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai dengan kenyataan yang anda terima selama
mendapatkan pelayanan keperawatan
Sangat Sesuai (SS) : Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung
didalam pertanyaan yang diajukan sungguh-sungguh benar sesuai pelayanan keperawatan
yang diterima
Sesuai (S) : Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung dalam
pertanyaan yang diajukan lebih banyak kesesuaiannya daripada ketidaksesuaiannya dengan
pelayanan keperawatan yang diterima
Cukup Sesuai (CS) : Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung
dalam pertanyaan yang diajukan lebih banyak ketidaksesuaiannya daripada kesesuaiannya
dengan pelayanan keperawatan yang diterima
Sangat Tidak Sesuai (STS) : Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang
terkandung dalam pertanyaan yang diajukan sungguh-sungguh tidak sesuai dengan
pelayanan keperawatan yang diterima
N
o
A
.
1
.
2
.
3
.
4
.
5
6
.
7
.
B
.
7
8
9
1
0
1
1

Pertanyaan

Kenyataan
SS

Tahap Pengkajian
Pada saat pengkajian, perawat menanyakan bahasa sehari-hari yang
pasien gunakan
Pada saat pengkajian perawat , menanyakan keyakinan/agama pasien
yang dianut
Pada
saat
melakukan
pengkajian,
perawat
menanyakan
keyakinan/kepercayaan pasien tentang masalah kesehatan dialami saat
ini
Pada saat melakukan pengkajian perawat menunjukkan sikap
menghargai keyakinan yang bapak/ibu percayai tentang
penyakit
meskipun berbeda dengan pendapat perawat
Pada saat melakukam pengkajian, perawat menghormati norma dan
budaya setiap pasien
Pada saat melakukan pengkajian perawat melakukan kontak mata
Pada saat akan melakukan pemeriksaan fisik (membuka pakaian)
perawat
menanyakan
keyakinan
pasien
sehubungan
dengan
pemeriksaan yang akan dilakukan.
Tahap Diagnosa keperawatan
Perawat mendiskusikan masalah keperawatan pasien dengan
mempertimbangkan keyakinan pasien
Perawat menjelaskan masalah keperawatan dengan baik (tidak
menyalahkan)meskipun berbeda dengan keyakinan pasien
Perawat menunjukkan sikap menghormati pendapat pasien tentang
masalah kesehatan
Perawat menggunakan bahasa yang dapat dimengerti pasien tentang
masalah keperawatan yang dialami saat ini.
Masalah keperawatan yang disampaikan pasien mencakup masalah
spritual

C
S

S
T
S

C
.
1
1
1
2
.
1
3
.
C
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
.
D
.
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
.
E
.
3
0
3

Tahap Perencanaan keperawatan

Sebelum menetapkan rencana tindakan keperawatan yang akan
dilakukan, perawat menanyakan kebiasaan pasien dalam mengatasinya
Rencanan
keperawatan
yang
akan
dilakukan
perawat
mempertimbangkan kebiasaan pasien termasuk makanan pantang
Rencana
keperawatan
yang
akan
dilakukan
perawat
mempertimbangkan keyakinan dan kepercayaan yang dianut pasien
Tahap Implementasi
Perawat menganjurkan pasien berdoa
Pasien mengingatkan pentingnya

Assurance
Perawat menunjukkan ketelitian memeriksa pasien
Pengetahuan dan kemampuan perawat menetapkan diganosis/ masalah
pasien
Perawat menjelaskan dengan jelas sebelum melakukan tindakan
keperawatan
Perawat melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan atas tindakan
medis dan keperawatan
Tindakan keperawatan efektif/terapeutik dalam mengatasi keluhan
pasien
Perawat melakukan melakukan tindakan dengan terampil dan hati-hati,
bebas dari kesalahan sehingga memberikan rasa aman
Perawat bersikap ramah dan tulus selama memberikan pelayanan
Perawat memiliki pengetahuan yang memadai
menjawab pertanyaan-pertanyaan pasien
Perawat menjaga kerahasiaan pasien

dan

jujur

untuk

Empathy
Perawat memberikan perhatian penuh dan sabar dalam memberikan
perawatan
Perawat memahami dengan baik kebutuhan dan keluhan setiap pasien

1
3
2
3
3
3
4
3
5

secara spesifik
Perawat mendengarkan dengan penuh perhatian saat pasien
menyampaikan keluhannya
Perawat memberikan motivasi kepada pasien supaya cepat sembuh dan
menganjurkan untuk berdoa
Perawat memberikan pelayanan kepada pasien tanpa memandang
status sosial dan lain-lain
Perawat menanyakan perasaan pasien setiap masuk ke ruangan tidur
pasien.