KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: B/04/III/2014/SEK SMG SLT
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang Selatan melalui suratnya
tanggal 08 Maret 2014 Nomor : B/04/III/2014/SEK SMG SLT yang ditanda tangani oleh
Wahyuni Sri Lestasi, SIK pangkat Komisaris Polisi NRP. 78020069 dan diterima tanggal 08
Maret 2014, maka dengan ini saya dr. Ratna Relawati, Sp.KF, Msi. Med , sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 08 Maret
2014 pukul 19.00 WIB telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas bernama Susanto, umur empat puluh satu tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum
meninggal dunia wiraswasta, alamat Jalan Cerme I/37 RT 004 / RW 002, Kelurahan Lamper
tengah, Kecamatan Semarang Selatan, Kota Semarang atau Jalan Bugangan I/869 RT 004 / RW
001, Kelurahan Bugangan, Kecamatan Semarang Timur, Kota Semarang. Korban pernah
mengalami penganiayaan pada hari jumat tanggal 07 Maret 2014 sekitar pukul 19.30 WIB di
Jalan Cerme I/37 RT 004 / RW 002, Kelurahan Lamper tengah, Kecamatan Semarang Selatan,
Kota Semarang. Korban pernah dirawat di RSUD Ketileng pada hari jumat tanggal 07 Maret
2014 sekitar pukul 20.00 WIB, kemudian meninggal dunia pada hari sabtu tanggal 08 Maret
2014 sekitar pukul 14.00 WIB selanjutnya di bawa ke RS.Bhayangkara Semarang pada hari
sabtu tanggal 08 Maret 2014 sekitar pukul 17.00 WIB.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :----------------------1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------a) Jenis kelamin
: Laki-laki------------------------------------------------------------------b) Umur
: antara tiga puluh lima tahun sampai lima puluh tahun-------------c) Panjang badan
: seratus enam puluh dua sentimeter-----------------------------------d) Berat badan
: Sulit di nilai--------------------------------------------------------------e) Warna kulit
: Sawo matang------------------------------------------------------------f) Ciri rambut
: Berwarna hitam, ikal, panjang seleher-------------------------------g) Golongan darah
: B---------------------------------------------------------------------------h) Keadaan gizi
: kesan gizi baik----------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:-------------------------------------------------------------------------a) Tatto
: Terdapat tatto di lengan atas kiri dan kanan sampai punggung,

gambar abstrak berwarna merah, hijau dan hitam---------------------------------------------b) Jaringan parut

: Tidak ada-----------------------------------------------------------------c) Cacat Fisik
: Tidak ditemukan--------------------------------------------------------d) Pakaian
: Jenazah tidak memakai pakaian--------------------------------------e) Perhiasan
: tidak ditemukan---------------------------------------------------------f) Lain-lain : jenazah ditutup keranda, keranda ditutup kain polos berwarna biru tua,
beralaskan dua buah tikar. Ditemukan tiga buah kain bercorak batik. Kain pertama
seperti batik berwarna coklat bermotif kupu-kupu dengan panjang dua ratus sembilan
puluh enam sentimeter, lebar seratus enam sentimeter. Kain kedua seperti batik
berwarna putih bermerek batik halus H.Santoso dengan panjang dua ratus dua puluh
sentimeter dan lebar seratus sepuluh sentimeter. Kain ketiga berwarna hitam dengan
motif bunga-bunga dengan panjang dua ratus dua puluh sentimeter, lebar seratus
duapuluh sentimeter. Jenazah memakai pampers dengan merek Lp Free berwarna
hijau putih, ukuran L. Jenazah diikat dengan 4 tali kain berwarna putih pada bagian
tumit, lutut, tangan dan kepala. Bagian alis kanan ditutup dengan kasa berwarna putih.
Ditemukan
perban
berwarna
coklat
di
kepala,
jumlahnya
tiga
buah--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :
1. Lebam Mayat
: Pada tengkuk, punggung, pinggang dan bokong warna ungu
kehitaman. Lebam hilang dengan penekanan----------------------------------------------------2. Kaku Mayat
: Ditemukan pada seluruh tubuh dan kekakuan tidak bisa dilawan3. Pembusukan
: Tidak ditemukan pembusukan----------------------------------------4. Belatung
: Tidak ditemukan--------------------------------------------------------5. Lain-lain
: Tidak ditemukan--------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------a. Kepala----------------------------------------------------------------------------------------------1) Daerah berambut : Terdapat tanda-tanda kekerasan berupa luka yang sudah terjahit
dan tertutup perban sebanyak empat buah. Luka pertama, berjumlah enam jahitan.
Luka kedua berjumlah lima jahitan. Luka ketiga berjumlah enam jahitan. Luka
keempat berjumlah empat jahitan------------------------------------------------------------2) Wajah : terdapat tanda-tanda kekerasan. Ditemukan dua buah luka lecet pada wajah
sebelah kiri. Luka pertama, sepuluh sentimeter kiri garis tengah tubuh dan tepat di
garis mendatar yang melewati kedua mata. Panjang tiga sentimeter, lebar dua
sentimeter. Luka kedua delapan sentimeter kiri garis tengah tubuh dan tiga
sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua mata. Panjang satu koma
lima sentimeter, lebar satu sentimeter. Ditemukan luka yang sudah terjahit dengan
pusat luka tiga sentimeter sebelah kanan garis tengah tubuh, tiga sentimeter di atas
garis mendatar yang melewati kedua mata-------------------------------------------------a) Mata :---------------------------------------------------------------------------------------- Alis
Mata
:
tidak
ada
kelainan--------------------------------------------------- Bulu
mata
:
tidak
ada
kelainan----------------------------------------------------

Kelopak mata :
----------------------

terdapat

memar

di

kedua

kelopak

mata

Selaput kelopak mata : tidak ada bercak

darah, tidak ada kelainan--------
Selaput
biji
mata
:
tidak
ada
kelainan------------------------------------------ Selaput
bening
mata
:
tidak
ada
kelainan--------------------------------------
Pupil
Mata
:
tidak
dapat
dinilai-------------------------------------------------- Pelangi
Mata
:
tidak
dapat
dinilai-----------------------------------------------Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk
hidung
:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan-----------------------------
Permukaan kulit hidung : tidak ada
kelainan---------------------------------- Lubang hidung : terdapat cairan yang mengalir berwarna merah
kehitaman---------------------------------------------------------------------------Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk
telinga
:
tidak
ada
kelainan---------------------------------------------
Permukaan daun telinga : tidak ada
kelainan--------------------------------- Lubang telinga : terdapat cairan merah kehitaman yang mengalir pada
telinga kanan dan kiri-------------------------------------------------------------Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk mulut : tampak tidak simetris------------------------------------------- Bibir
:
tampak
tidak
simetris----------------------------------------------------- Gigi
geligi
:
tidak
lengkap--------------------------------------------------------Rahang atas : gigi geraham belakang kanan dan kiri sudah tumbuh--------Rahang bawah : gigi geraham belakang kanan dan kiri sudah tumbuh----- Langit
langit
mulut
:
tidak
ada
kelainan----------------------------------------Leher
: tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------------------------Bahu
: tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------------------------Dada
: -------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat luka memar pada dada kanan dengan batas kiri enam koma lima sentimeter
dari garis tengah tubuh, batas kanan empat belas sentimeter dari garis tengah tubuh,
dua sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua puting susu, satu koma
lima sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua putting susu. Panjang
tujuh koma lima sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter------------

 Terdapat bulu dada yang menyebar---------------------------------------------------------- Punggung

:
tidak
ada
tanda-tanda
kekerasan---------------------------------------------------- Perut
: tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------------------- Bokong : tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------------- Dubur
: tidak ada tanda-tanda kekerasan. Terdapat kotoran berwarna hitam---------- Kelamin : tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------------------- Anggota Gerak :---------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------Kanan : terdapat sebuah luka lecet pada jari keempat tangan kanan. Panjang dua
sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter---------------------------------Kiri : terdapat sebuah luka lecet sepertiga atas lengan kiri bawah. Panjang satu
sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter----------------------------------- Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------Kanan : terdapat sebuah luka lecet pada ibu jari kaki kanan. Panjang satu
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter----------------------------------Kiri : terdapat sebuah luka lecet pada ibu jari kaki kiri. Diameter satu
sentimeter-------------------------------------------------------------------------2. Tulang-Tulang:----------------------------------------------------------------------------------------1. Tulang tengkorak
: terdapat tanda tanda kekerasan-----------------------------------2. Tulang wajah
: tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------3. Tulang belakang
: tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------4. Tulang-tulang dada
: tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------5. Tulang-tulang punggung : tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------6. Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------7. Tulang anggota gerak
: tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-------------------------------1. Rongga
kepala---------------------------------------------------------------------------------------- Kulit Kepala Bagian Dalam : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Tengkorak : terdapat tanda tanda kekerasan----------------------------------------------------- Selaput keras otak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------- Selaput lunak otak : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Otak : ditemukan perdarahan pada lapisan terluar otak. ---------------------------------Otak besar : utuh, warna kuning pucat dan ada gumpalan berwarna merah. Panjang
otak delapan belas koma lima sentimeter, lebar enam belas koma lima sentimeter
dan tinggi lima sentimeter -----------------Otak kecil
: utuh, terdapat perdarahan sebanyak dua ratus gram, warna merah.
Panjang empat belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua koma lima
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------Batang otak : utuh, warna kuning pucat-----------------------------------------------------2. Leher
bagian
dalam--------------------------------------------------------------------------------- Kulit di bagian dalam : terdapat luka memar di leher sebelah kiri. Dua senti meter

ke arah kiri dari garis tengah tubuh . dengan panjang memar lima sentimeter dan
lebar dua setengah sentimeter---------------------------------------------------------------- Otot leher
: tidak ada kelainan------------------------------------------------- Lidah
: tidak ada kelainan------------------------------------------------- Kerongkongan
: terdapat gumpalan merah kehitaman dan busa
Tenggorok
: tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Tulang rawan----------------------------------------------------------------------------------- Tulang rawan gondok
: tidak ada kelainan-------------------------- Tulang rawan cincin
: tidak ada kelainan-------------------------- Tulang rawan pangkal lidah : tidak ada kelainan--------------------------3. Rongga
Dada----------------------------------------------------------------------------------------- Tulang tulang dada : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Otot-otot dada
: tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Rongga dada
: tidak ada kelainan----------------------------------------------------o
Kantung jantung : cairan kantung jantung kuning
cerah------------------------------o
Jantung
: Jantung berwarna pucat, terdapat bintik
perdarahan, ujung jantung terdapat memar dan resapan
berwarna merah dengan panjang dua sentimeter dan lebar satu
sentimeter. Berat jantung empat ratus gram, panjang empat
belas koma lima sentimeter, lebar sebelas koma lima
sentimeter, tebal empat sentimeter. Diameter lingkar katup
serambi bilik kiri tiga belas sentimeter, tebal otot satu
sentimeter, lingkar katup serambi bilik kanan sebelas koma
lima sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi paru sebelas
koma lima sentimeter,
lingkar pembuluh nadi
utama panjang tujuh sentimeter--------o
Paru
:
---------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan terdiri dari tiga baga, dengan keadaan membesar. Ukuran panjang
dua puluh tiga sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tebal empat
sentimeter. Berat tujuh ratus gram. Berwarna merah kehitam. Pada pengirisan
terdapat buih dan cairan berwarna merah pada baga atas dan tengah, pada
pengirisan baga bawah terdapat cairan berwarna merah kehitaman dan tidak
terdapat buih----------------------------------------------------------------------------- Paru kiri terdiri dari dua baga, dengan keadaan membesar. Ukuran panjang
dua puluh satu koma lima sentimeter, lebar delapan belas koma lima
sentimeter, tebal lima sentimeter. Berat lima ratus gram. Pada pengirisan
terdapat buih dan cairan berwarna merah kehitaman pada baga atas dan
terdapat bercak berwarna merah dengan panjang tiga sentimeter dan lebar satu
koma tiga sentimeter--------------------------------------------------------------------4. Rongga Perut---------------------------------------------------------------------------------------- Dinding perut bagian dalam : tidak ada kelainan-------------------------------------------

Tirai usus : menutupi sebagian besar usus---------------------------------------Lambung : berwarna merah pekat pada bagian atas lambung. Ukuran lengkung
besar lambung empat puluh delapan sentimeter. Ukuran lengkung kecil lambung
duapuluh satu sentimeter. Isi lambung terdapat toge-------------------------------------- Hati
: Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang
dua puluh sembilan sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tebal lima sentimeter,
berat seribu lima ratus gram------------------------------------------------------------------ Kandung empedu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Usus
: tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Limpa
: Warna merah gelap. Permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran
panjang sebelas koma lima sentimeter, lebar enam koam lima sentimeter, tebal dua
koma lima sentimeter, berat seratus limapuluh gram------------------------------------- Ginjal kanan : Warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, pembungkus
ginjal mudah dilepas, ukuran panjang sebelas koma lima sentimeter, lebar enam
sentimeter, tebaldua koma lima sentimeter. Berat seratus limapuluh gram, terdapat
resapan berwana merah------------------------------------------------------------------------ Ginjal kiri : Warna merah gelap, permukaan licin , perabaan kenyal, pembungkus
ginjal mudah dilepas, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter,
tebal tiga sentimeter. Berat seratus lima puluh gram-------------------------------------- Pankreas
: warna merah gelap dengan panjang sepuluh sentimeter, lebar empat
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------5. Rongga
Panggul-------------------------------------------------------------------------------------- Kandung kemih : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, umur antara tiga puluh lima sampai lima
puluh tahun, kesan gizi cukup, ditemukan luka yang sudah terjahit pada kepala, ditemukan
trauma tumpul berupa luka memar pada dada. Sebab kematian karena perdarahan
otak----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Semarang, 8 Maret 2014

Dokter yang memeriksa,

dr. Ratna Relawati, Sp.KF, Msi. Med