FORMULIR PERDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA SKRIPSI

2015

I.

Data Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin

Pas Foto
3x4

Tempat Tanggal
Lahir
Alamat Asal
Alamat Tinggal

No Telepon/ HP
E-mail
II.

Penelitian

Judul Penelitian

Tema Penelitian

Metode Penelitan
Lokasi Penelitian
Waktu Penelitian
Perkiraan Jadwal ujian proposal/
skripsi
Dosen Pembimbing
Alamat lengkap Dosen
Pembimbing
No. Telp/HP Dosen Pembimbing
Email Dosen Pembimbing
Tanggal Pendaftaran Beasiswa

(...)
Perizinan
(...)
Pemasaran
(...)
Teknologi dan inovasi
(...)
Daya saing
(...)
Infrastruktur
(...)
Ekonomi kreatif
(...)
Sektoral (pertanian , perdagangan,
industri ,dll)

III.

Data Kampus

Universitas
Fakultas
Jurusan
Tahun angkatan
NIM / NMP
Alamat kampus
IV.

Essai Singkat

a. Apa yang menjadi motivasi Anda mengajukan beasiswa skripsi ini? (maks 300

b. Bagaimana gagasan Anda tentang pengembangan UKM Indonesia di masa

mendatang? (maks 300 kata)

d. Apa Kontribusi Anda dalam upaya peningkatan usaha kecil? (maks 300 kata)

V.

Sumber Informasi

Mengetahui Informasi Tentang

PUPUK dari:
(boleh pilih salah satu)

1. Kampus/Dosen/ teman
2. Keluarga
3. Brosur/ Poster
4. website/ media sosial
5. surat kabar/ media cetak
6. lain lain...
Apa yang dapat Anda Simpulkan tentang PUPUK berdasarkan informasi yang Anda
peroleh? (maks 100 kata)

Apa yang dapat Anda kontribusikan untuk PUPUK di masa depan? (maks 100 kata )