BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI DEMAM BERDARAH
a. Demam berdarah dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak dandewasa
dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang biasanyamemburuk setelah
dua hari pertama. (Mansjoer, 2001)
b. Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan
adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang
dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419).
c. Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh
Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti
dan Aedes Albopictus. (Ngastiyah, 1995 ; 341).
d. Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh empat
serotype virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam
yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan
sirkulasi sampai timbulnya renjatan (sindroma renjatan dengue) sebagai akibat dari
kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian. (Rohim dkk, 2002 ; 45)
2. KLASIFIKASI DEMAM BERDARAH

Menurut derajat ringannya penyakit, Dengue Haemoragic Fever (DHF) dibagi menjadi 4
tingkat (UPF IKA, 1994) yaitu :
1. Derajat I
Panas 2 7 hari , gejala umum tidak khas, uji tourniquet hasilnya positif
2. Derajat II
Sama dengan derajat I di tambah dengan gejala gejala pendarahan spontan
seperti petekia, ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis, melena, perdarahan
gusi telinga dan sebagainya.
3. Derajat III
Penderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah
dan cepat (> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20 mmHg) tekanan darah menurun
(120 / 80 mmHg) sampai tekanan sistolik dibawah 80 mmHg.
4. Derajat IV
Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > - 140 mmHg)
anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4
golongan, yaitu :
1. Derajat I (Ringan)
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji
tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II (Sedang)

Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti

petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
3. Derajat III (Berat)
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat
(>120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80
120/100 120/110 90/70 80/70 80/0 0/0)
4. Derajat IV
Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt) anggota
gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
Derajat (WHO 1997):
a. Derajat I
b. Derajat II

: Demam dengan test rumple leed positif.

: Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau

perdarahan lain.
c. Derajat III
: Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
tekanan nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien
menjadi gelisah.
d. Derajat IV
: Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah
tidak dapat diukur.
Menurut WHO, klasifikasi kasus Dengue yang disepakati sekarang adalah
(Kementerian Kesehatan RI, 2010) :
1) Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)
2) Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs)
3) Dengue berat (severe Dengue)
Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya :
Dengue probable :
Bertempat tinggal/bepergian ke daerah endemic dengue
Demam disertai 2 dari hal berikut :
- Mual, muntah
- Ruam
- Sakit dan nyeri
- Uji torniket positif
- Leukopenia
- Adanya tanda bahaya
Tanda bahaya adalah :
- Nyeri perut atau kelembutannya
- Muntah berkepanjangan
- Terdapat akumulasi cairan
- Perdarahan mukosa
- Letargi, lemah
- Pembesaran hati >2 cm
- Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat
Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma tidak
jelas)
Kriteria dengue berat :
Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DDS), akumulasi
cairan dengan distress pernapasan. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit
yang tinggi atau meningkat secara progresif, adanya efusi pleura atau asites,

gangguan sirkulasi atau syok (takikardi, ekstremitas dingin, CRT >3 detik, nadi
lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit atau pada syok lanjut

tidak terukurnya tekanan darah).

Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinis.
Gangguan kesadaran.
Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen yang

hebat atau bertambah, ikterik).

Gangguan organ berat : hepar (AST atau ALT 1000), gagal ginjal akut,

ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan organ lain).

Untuk mengetahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji
tourniquet, walaupun banyak faktor yang mempengaruhi uji ini tetapi sangat
membantu diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30% sedangkan spesifisitasnya
mencapai 82%.(Kementerian Kesehatan RI, 2010)
3. ETIOLOGI DEMAM BERDARAH

a. Virus Dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus
(Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3
dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan
satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus
flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada
berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel sel mamalia misalnya
sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel sel Arthropoda misalnya sel aedes
Albopictus. (Suharso, 1994)
b. Vector
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk
aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies
lain merupakan vektor yang kurang berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Mansjoer & Suprohaita; 2000).
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan
virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes
Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah
pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes
berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana bejana yang
terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di
lubang lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air
bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap
darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari
(Suharso, 1994).
c. Host

Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih
mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe
lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah
mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk
kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus
dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari
ibunya melalui plasenta. (Suharso, 1994)
d. Lingkungan
1. Kepadatan penduduk
Semakin padat penduduk, semakin mudah nyamuk Aedes menularkan
virusnya dari satu orang ke orang lainnya. Pertumbuhan penduduk yang
tidak memiliki pola tertentu dan urbanisasi yang tidak terencana serta
tidak terkontrol merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
munculnya kembali kejadian luar biasa penyakit DBD (WHO, 2000).
2. Sanitasi lingkungan
Kondisi sanitasi lingkungan berperan besar dalam perkembangbiakan
nyamuk

Aedes,

terutama

apabila

terdapat

banyak

kontainer

penampungan air hujan yang berserakan dan terlindung dari sinar

matahari, apalagi berdekatan dengan rumah penduduk (Soegijanto,
2004).
3. Keberadaan kontainer
Keberadaan kontainer sangat berperan dalam kepadatan vektor nyamuk
Aedes, karena semakin banyak kontainer akan semakin banyak tempat
perindukan dan akan semakin padat populasi nyamuk Aedes. Semakin
padat populasi nyamuk Aedes, maka semakin tinggi pula risiko terinfeksi
virus DBD dengan waktu penyebaran lebih cepat sehingga jumlah kasus
penyakit DBD cepat meningkat yang pada akhirnya mengakibatkan
terjadinya KLB penyakit DBD.
4. MANIFESTASI KLINIK DEMAM BERDARAH

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus Dengue juga merupakan
suatu self limiting infectious disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari. Infeksi virus
Dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinis yang
bervariasi antara penyakit yang paling ringan, dengue fever, dengue hemmorrhagic
fever dan dengue shock syndrome (Depkes RI, 2006)
a. Demam
Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 7 hari kemudian turun
menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam,

gejala gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri
tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya. (Suharso,
1994)
b. Hepatomegali
Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak
yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati
teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita .
(Suharso, 1994)
c. Perdarahan
Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dari demam dan umumnya terjadi
pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada
tempat fungsi vena, petekia dan purpura (Suharso, 1994; 39). Perdarahan ringan
hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan
haematemesis. (Nelson, 1993 ; 296). Perdarahan gastrointestinat biasanya di
dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah, 1995)
d. Renjatan (Syok)
Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai
dengan tanda tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung
hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada
masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk. (Suharso, 1994)
e. Trombositopenia
Trombositopenia adalah berkurangnya jumlah trombosit, apabila dibawah
150.000/mm3 biasanya di temukan di antara hari ketiga sampai ketujuh sakit.
f.

Kenaikan Nilai Hematokrit

Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator yang peka terhadap
terjadinya shock sehingga perlu di lakukan pemeriksaan secara periodik.

g. Gejala Klinik Lain

Gejala Klinik Lain yang dapat menyertai penderita adalah epigastrium, muntahmuntah, diare dan kejang-kejang (Depkes ,2006)
Kriteria WHO, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini terpenuhi:
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik/ pola pelana.
Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:
- Uji bendung positif
- Petekie, ekimosis atau purpura
- Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain
- Hematemesis atau melena
- Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)
- Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standard sesuai dengan
-

umur dan jenis kelamin

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya.

- Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asistes atau hipoproteinemia.

Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis, dan
fase pemulihan.
Fase febris
Biasanya demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit,
nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan
nyeri tenggorokan, injeksi faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada
fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa,
walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan
gastrointestinal.
Fase kritis
Terjadi pada hari 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan
permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung
selama 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh leukopeni progresif disertai
penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.
Fase pemulihan
Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke
intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita
membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.
(Kementerian Kesehatan RI, 2010)

5. PATOFISIOLOGI DEMAM BERDARAH

Arbovirus (melalui nyamuk aedes aegypty)

Beredar dalam aliran darah

Infeksi virus dengue (viremia)

Mengaktivasi system komplemen

Membentuk dan melepaskan

zat C3 dan C5

Melepaskan histamin yg bersifat vasoaktif

Permeabilitas pembuluh darah meningkat

Kebocoran plasma

Hipovolemi
Renjatan hipovolemi (syok),hipotensi
Hepar
efusi pleura
kekurangan
volume cairan

Stimulasi sel makrofag

untukmemproduksi pirogen endogen

masuk hipotalamus

Mengacaukan termoregulasi
Hipertermi
peningkatan reabsorbsi Na+ dan H2o

Ke ekstravaskuler
Paru-paru
Abdomen

Hepatomegali
Agregasi Trombosit

Resiko
Ketidakefektifan
pola nafas

Acites

Mual,muntah

Trombositipeni
Koagulopati

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan

Perdarahan

Perdarahan

GI

Gusi

Kapiler

Hematemesis

Kulit

Petekie

Ekimosis

Resiko
ketidakseimbanga
n elektrolit

Hipoxia jaringan

Mimisan

Metabolisme anaerob

Melena
Penimbunan asam laktat
Anemia
Keletihan, malaise, nyeri otot,
sendi, nyeri kepala

Nyeri
Akut
6. Pemeriksaan Diagnosis Demam Berdarah
Pemeriksaan diagnosis Dengue Haemoragic Fever (DHF) yang dapat dilakukan untuk
menegakkan

DHF

yaitu

dengan

melakukan

pemeriksaan

laboratorium

yang

menunjukkan hasil anatara lain:

- Trombositopenia (< 100.000 / mm3) , Hb dan PCV meningkat (> 20%) leukopenia
-

(mungkin normal atau leukositosis), isolasi virus, serologis (UPF IKA, 1994).
Pemeriksaan serologik yaitu titer CF (complement fixation) dan anti bodi HI
(Haemaglutination ingibition) (Who, 1998 ; 69), yang hasilnya adalah:
Pada infeksi pertama dalam fase akut titer antibodi HI adalah kurang dari 1/20
dan akan meningkat sampai < 1/1280 pada stadium rekovalensensi pada
infeksi kedua atau selanjutnya, titer antibodi HI dalam fase akut > 1/20 dan

akan meningkat dalam stadium rekovalensi sampai lebih dari pada 1/2560.
Apabila titer HI pada fase akut > 1/1280 maka kadang titernya dalam stadium

rekonvalensi tidak naik lagi. (UPF IKA, 1994 ; 202)

Pada renjatan yang berat maka diperiksa : Hb, PCV berulangkali (setiap jam atau
4-6 jam apabila sudah menunjukan tanda perbaikan) faal haemostasis, x-foto
dada, elektro kardiogram, kreatinin serum.

Laboratorium:
Trombositopenia (< 100.000/ uL) dan terjadi hemokonsentrasi lebih dari 20%.

Secara singkat, pemeriksaan penunjang yang menunjukkan DHF :

a. Darah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trombosit menurun.
HB meningkat lebih 20 %
HT meningkat lebih 20 %
Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3
Protein darah rendah
Ureum PH bisa meningkat
NA dan CL rendah

b. Serology : HI (hemaglutination inhibition test).

1. Rontgen thorax : Efusi pleura.
2. Uji test tourniket (+)
Adapun pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain :
1. Pemeriksaan uji Tourniquet/Rumple leed
Percobaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler darah pada penderita DHF.Uji
rumpel leed merupakan salah satu pemeriksaan penyaring untuk mendeteksi
kelainan sistem vaskuler dan trombosit.Dinyatakan positif jika terdapat lebih dari 10
ptechiae dalam diameter 2,8 cm di lengan bawah bagian depan termasuk lipatan
siku (Depkes RI, 2006).
Prinsip : Bila dinding kapiler rusak maka dengan pembendungan akan tampak
sebagai bercak merah kecil pada permukaan kulit yang di sebut Ptechiae
(Gandasoebrata R, 2004).
2. Pemeriksaan Hemoglobin
Kasus DHF terjadi peningkatan kadar hemoglobin dikarenakan terjadi kebocoran
/perembesan pembuluh darah sehingga cairan plasmanya akan keluar dan
menyebabkan terjadinya hemokonsentrasi. Kenaikan kadar hemoglobin >14 gr/100
ml. Pemeriksaan kadar hemaglobin dapat dilakukan dengan metode sahli dan
fotoelektrik (cianmeth hemoglobin), metode yang dilakukan adalah metode
fotoelektrik.
Prinsip : Metode fotoelektrik (cianmeth hemoglobin) Hemoglobin darah diubah
menjadi cianmeth hemoglobin dalam larutan yang berisi kalium ferrisianida dan
kalium sianida. Absorbansi larutan diukur pada panjang gelombang 540 nm/filter
hijau (Gandasoebrata R, 2004).
3. Pemeriksaan Hematokrit
Peningkatan nilai hematokrit menggambarkan terjadinya hemokonsentrasi, yang
merupakan indikator terjadinya perembesan plasma.Nilai peningkatan ini lebih dari

20%. Pemeriksaan kadar hematokrit dapat dilakukan dengan metode makro dan
mikro.
Prinsip : Mikrometode yaitu menghitung volume semua eritrosit dalam 100 ml darah
dan disebut dengan % dari volume darah itu (Gandasoebrata R, 2004).
4. Pemeriksaan Trombosit
Pemeriksaan jumlah trombosit ini dilakukan pertama kali pada saat pasien
didiagnosa sebagai pasien DHF, Pemeriksaan trombosit perlu di lakukan
pengulangan sampai terbukti bahwa jumlah trombosit tersebut normal atau menurun.
Penurunan jumlah trombosit < 100.000 /l atau kurangdari 1-2 trombosit/ lapang
pandang dengan rata-rata pemeriksaan 10 lapang pandang pada pemeriksaan
hapusan darah tepi.
Prinsip : Darah diencerkan dengan larutan isotonis (larutan yang melisiskan semua
sel kecuali sel trombosit) dimaksudkan dalam bilik hitung dan dihitung dengan
menggunakan faktor konversi jumlah trombosit per /l darah (Gandasoebrata R,
2004).
5. Pemeriksaan Lekosit
Kasus DHF ditemukan jumlah bervariasi mulai dari lekositosis ringan sampai
lekopenia ringan.
Prinsip : Darah diencerkan dengan larutan isotonis (larutan yang melisiskan semua
sel kecuali sel lekosit) dimasukkan bilik hitung dengan menggunakan faktor konversi
jumlah lekosit per /l darah (Gandasoebrata R, 2004).
6. Pemeriksaan Bleding time (BT)
Pasien DHF pada masa berdarah, masa perdarahan lebih memanjang menutup
kebocoran dinding pembuluh darah tersebut, sehingga jumlah trombosit dalam darah
berkurang. Berkurangnya jumlah trombosit dalam darah akan menyebabkan
terjadinya gangguan hemostatis sehingga waktu

perdarahan dan pembekuan

menjadi memanjang.
Prinsip : Waktu perdarahan adalah waktu dimana terjadinya perdarahan setelah
dilakukan penusukan pada kulit cuping telinga dan berhentinya perdarahan tersebut
secara spontan. (Gandasoebrata R, 2004).
7. Pemeriksaan Clothing time (CT )
Pemeriksaan ini juga memanjang dikarenakan terjadinya gangguan hemostatis.
Prinsip : Sejumlah darah tertentu segera setelah diambil diukur waktunya mulai dari
keluarnya darah sampai membeku. (Gandasoebrata R, 2004).
8. Pemeriksaan Limfosit Plasma Biru (LPB)

Pada pemeriksaan darah hapus ditemukan limfosit atipik atau limfosit plasma biru 4
% dengan berbagai macam bentuk :monositoid,plasmositoid dan blastoid. Terdapat
limfosit Monositoid mempunyai hubungan dengan DHF derajat penyakit II dan IgG
positif, dan limfosit non monositoid (plasmositoid dan blastoid) dengan derajat
penyakit I dan IgM positif. (Kosasih,E.N, 1984).
Prinsip: Menghitung jumlah limfosit plasma biru dalam 100 sel jenis-jenis lekosit.
9. Pemeriksaan Imunoessei dot-blot
Hasil positif IgG menandakan adanya infeksi sekunder dengue, dan IgM positif
menandakan infeksi primer.Tes ini mempunyai kelemahan karena sensitifitas pada
infeksi sekunder lebih tinggi, tetapi pada infeksi primer lebih rendah, dan harganya
relatif lebih mahal.
Prinsip : Antibodi dengue baik IgM atau IgG dalam serum akan diikat oleh anti-human
IgM dan IgG yang dilapiskan pada dua garis silang di strip nitrosellulosa (Suroso dan
Torry Chrishantoro,2004).
10. Uji neutralisasi ( Neutralization test = N test)
Uji neutralisasi ( NT) adalah uji serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk virus
dengue. Biasanya uji neutralisasi memakai cara yang disebut Plaque Redustion
Neutralization Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang
terjadi saat antibodi neutralisasi dapat dideteksi dalm serum hampir bersamaan
dengan HI antibodi tetapi lebih cepat dari antibodi komplemen fiksasi dan bertahan
lama (>4-8 th). Uji neutralisasi juga rumit dan memerlukan waktu yang cukup lama
sehingga tidak dipakai secara rutin.
7. Penatalaksanaan
Pada dasarnya terapi DHF adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan
ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan
terapi substitusi komponendarah bilamana diperlukan.
a. Penanganan pada fase demam
Pada fase ini untuk membedakan apakah anak menderita DF atau DHF. Maka pada
fase ini penanganan dari keduanya adalah sama yaitu mengobati gejalanya. Dapat
diberikan parasetamol (4 kali dalam 24 jam). Jangan memberikan aspirin dan
ibuprofen karena akan menyebabkan gastritis dan perdarahan. Parasetamol yang
diberikan menurut umurnya jika suhunya diatas 39C.
b. Penanganan DBD derajad 1 dan II

Gejala klinis: demam 2-7 hr, uji tourniquet (+) Atau perdarahan spontan
Lab:Ht tdk meningkat, trombositopenia (ringan).
-

Pasien masih dapat minum pasien tidak dapat minum

Beri

minum

banyak

1-2L/hari

atau

pasien

muntah

terus

menerus

1sendok makan tiap 5 menit. Jenis minuman:air putih, teh manis, sirup, jus buah,
susu, oralit. Bila suhu >38,5C beri parasetamol pasang infuse NaCl0.9%. Bila
kejang beri obat antikonvulsif dextrose 5% (1:3), tetesan rumatan sesuai berat
badan, px Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
-

Monitor gejala klinis dan lab

Perhatikan tanda syok Palpasi hati, ukur dieresis tiap hari, Awasi perdarahan
Px Hb, Ht, trombositopenia tiap 6-12 jam Ht naik dan atau trombosit

Perbaikan klinis dan lab infuse ganti ringer laktat

Pulang

c. Penanganan derajat II dengan peningkatan Ht 20%

-

RL/NaCl 0.9% 6-7 ml/kgBB/jam

Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam

Evaluasi 15menit

d. Penanganan kasus DBD derajat III dan IV

-

O2 2-4l/menit

Penggantian

vol

plasma

segeracairan

kristaloid

(RL atau

NaCl

0.9%

20 ml/kgBB secepatnya (bolus dlm 30 menit)

-

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi?Pantau tanda vital tiap 10 menit

Evaluasi ketat tambahkan koloid/plasma

Langkah penanganan pasien DHF meliputi pengkajian yang menyeluruh,

penetapan diagnosis, dan manajemen penanganan DHF secara tepat (World Health

Organization, 2009).Manajemen penanganan pasien DHF terdiri dari perawatan di

rumah, dirawat di rumah sakit, atau memerlukan perawatan yang lebih intensif dan
memerlukan rujukan.Perawatan pasien di rumah apabila pasien masih mampu
menkonsumsi cairan secara oral, pengeluaran urin tiap 6 jam, dan tidak ada tanda dan
gejala yang harus diwaspadai. Selama perawatan di rumah dilakukan monitoring setiap
hari oleh tenaga kesehatan meliputi suhu tubuh, intake dan output cairan, pengeluaran
urin, tanda dan gejala yang harus diwaspadai, tanda kebocoran plasma dan perdarahan,
hematokrit, lekosit, dan trombosit (Departemen Kesehatan RI, 2005).
Perawatan pasien selama di rumah sakit meliputi pengkajian tanda dan gejala
yang harus diwaspadai dan pengobatan yang dilakukan antara lain pemberian cairan
infus sesuai kebutuhan, mengobservasi status klinis dan pemeriksaaan laboratorim
darah secara berkala terutama hematokrit, leukosit, dan trombosit. Sampai saat ini
belum ada obat maupun vaksin untuk DHF.Prinsip dasar pengobatan adalah
penggantian cairan tubuh yang hilang karena kebocoran plasma (Depkes RI, 2005).
Pengobatan DHF bersifat simptomatik dan suportif(Ngastiyah, 12995 ; 344).
Penderita dianjurkan beristirahat saat sedang demam.Pengobatan ditujukan untuk
mencegah penderita DHF masuk ke fase syok.Pertolongan pertama yang dilakukan
adalah memberi minum penderita sebanyak mungkin, memberi obat penurun panas
golongan parasetamol, kompres dengan air hangat.Apabila penderita tidak dapat minum
atau mntah-muntah maka pasang infus cairan ringer laktat atau NaCl dan segera rujuk
ke rumah sakit (Departemen Kesehatan RI, 2005).
Alur Penanganan Pasien Dengan Demam Berdarah Dengue
Penatalaksanaan Untuk Pasien Anak

D
engue Haemoragic Fever (DHF) ringan tidak perlu dirawat, Dengue Haemoragic Fever
(DHF) sedang kadang kadang tidak memerlukan perawatan, apabila orang tua dapat
diikutsertakan dalam pengawasan penderita di rumah dengan kewaspadaan terjadinya
syok yaitu perburukan gejala klinik pada hari 3-7 sakit ( Purnawan dkk, 1995 ; 571)
Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue (UPF IKA, 1994 ; 203) yaitu:
-

Panas 1-2 hari disertai dehidrasi (karena panas, muntah, masukan kurang) atau

kejangkejang.
Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati uji torniquet positif/negatif,
kesan sakit keras (tidak mau bermain), Hb dan Ht/PCV meningkat.

Panas disertai perdarahan - perdarahan.

Panas disertai renjatan.

Belum atau tanpa renjatan:

1. Alur Tatalaksana Pemberian Cairan DHF Derajat I dan II

Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF IKA, 1994
; 203 206 adalah:
Hiperpireksia (suhu 4000C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan surface cooling.
Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen,asetosal tidak boleh
diberikan
Umur 6 12 bulan : 60 mg / kali, 4 kali sehari
Umur 1 5 tahun : 50 100 mg, 4 sehari
Umur 5 10 tahun : 100 200 mg, 4 kali sehari
Umur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehari.
a. Oral ad libitum atau
b.1.Infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB <
10 kg atau 50 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 10 kg bersama
sama di berikan minuman oralit, air bauh susu secukupnya
2. Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak
banyaknya dan sesering mungkin.
3.

Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang
harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu
24 jam yang diestimasikan sebagai berikut :

100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg

75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg

60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg

50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg

Obat-obatan lain :
-

antibiotika apabila ada infeksi sekunder lain

antipiretik untuk anti panas

darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat

Dengan renjatan:
2. Alur Tatalaksana Pemberian Cairan DHF Derajat III

Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF IKA, 1994
; 203 206 adalah.
a. Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam
Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba
dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer
Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan
jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam
dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi
waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam
24 jm diperhitungkan sebagai berikut :

100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg

75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.

60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.

50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.

b. Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi
masih terukur kurang dari 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin maka
penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau yang
lainnya) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB
dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membaik dilanjutkan cairan RL
sebanyak kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk
dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.
Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.
c. Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 ml/Kg BB/ 1 jam
keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat
lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma
ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang
maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membaik

dilanjutkan dengan cairan RL dengan perhitungan sebagai berikut : kebutuhan cairan

selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat
mengatasi renjatan.
Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.

3. Alur Tatalaksana Pemberian Cairan DHF Derajat IV

Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF IKA, 1994 ;
203 206 adalah.
a. Berikan cairan RL sebanyak 30 ml/Kg BB/1 jam, bila keadaan baik (T > 80 mmHg dan
nadi < 120 x/menit, akral hangat lanjutkan dengan RL sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam.
Jika keadaan umum tidak stabil infus RL dilanjutkan sampai perhitungan sebagai
berikut :
Kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu
setelah dapat mengatasi renjatan.
Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.

b. Apabila setelah pemberian Rl 30 ml/Kg BB/ 1 jam keadaan umum masih buruk. Tensi
tak terukur dan nadi tak teraba maka klien harus dipasang infus 2 tempat dengan
maksud satu tempat untuk RL 10ml/Kg BB/1 jam dan tempat lain untuk pemberian
plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 20 ml/Kg BB/1 jam
selama 1 jam. Jika keadaan umum membaik lanjutkan pemberian RL dengan
perhitungan sebagai berikut :
Kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu
setelah dapat mengatasi renjatan.
Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.
c. Apabila setelah pemberian Rl 30 ml/Kg BB/ 1 jam keadaan umum masih buruk. Tensi
tak terukur secara palpasi dan nadi teraba cepat lemah, akral dingin maka klien ini
sebaiknya diberikan plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak
20 ml/Kg BB/1 jam. Jika keadaan umum membaik lanjutkan pemberian RL dengan
perhitungan sebagai berikut :
Kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu
setelah dapat mengatasi renjatan.
Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.
d. Apabila setelah pemberian Rl 30 ml/Kg BB/ 1 jam keadaan umum membaik tetapi tensi
terukur kurang dari 80 mmHg dan nadi > 120 x/menit akral hangat atau akral dingin
maka klien ini sebaiknya diberikan plasma atau plasma ekspander (dextran L atau
lainnya) sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam dan dapat diulangi maksimal sampai 30 ml/Kg
BB/24 jam. Jika keadaan umum membaik lanjutkan pemberian RL dengan perhitungan
sebagai berikut :
Kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu
setelah dapat mengatasi renjatan.
Perhitungan kebutuhan cairan seperti yang tertera pada 2.a.
e. Jika tata laksana grade IV setelah 2 jam sesudah plasma atau plasma ekspander
(dextran L atau lainnya) sebanyak 20 ml/Kg BB/1 jam dan RL 10 ml/Kg BB/1 jam tidak
menunjukkan perbaikan T = 0, N = 0 maka klien ini perlu dikonsultasikan ke bagian
anestesi untuk dievaluasi kebenaran cairan yang dibutuhkan apabila sudah sesuai
dengan yang masuk. Dalam hal ini perlu monitor dengan pemasangan CVP, gunakan
obat Dopamin, Kortikosteroid dan perbaiki kelainan yang lain.
f. Jika tata laksana grade IV setelah 2 jam sesudah plasma atau plasma ekspander
(dextran L atau lainnya) sebanyak 20 ml/Kg BB/1 jam dan RL 30 ml/Kg BB/1 jam belum
menunjukkan perbaikan yang optimal (T < 80, N > 120 x/menit), maka klien ini perlu
diberikan lagi plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10

ml/Kg BB/1 jam. Jika reaksi perbaikan tidak tampak, maka klien ini perlu
dikonsultasikan ke bagian anestesi.
g. Jika tata laksana grade IV sesudah memperoleh plasma atau plasma ekspander
(dextran L atau lainnya) sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam dan RL 30 ml/Kg BB/1 jam belum
menunjukkan perbaikan yang optimal (T > 80, N < 120 x/menit), akral dingin maka klien
ini perlu diberikan lagi plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya)
sebanyak 10 ml/Kg BB/1 jam dan dapat diulangi maksimal sampai 30 ml/Kg BB/24 jam.
Jika reaksi perbaikan tidak tampak, maka klien ini perlu dikonsultasikan ke bagian
anestesi.
Untuk kasus kasus yang sudah memperoleh cairan 60 mg/Kg BB/2 jam pikirkan
bahaya overload dan kemampuan kontraksi yang kurang. Dalam hal ini klien perlu
diberikan Lasix 1 mg/Kg BB/kali dan Dopamin.
Penatalaksanaan Untuk Pasien Dewasa
Protokol 1 Pasien Tersangka DBD
Protokol 1 ini dapat digunakan sebagai petunjuk dalam memberikanpertolongan pertama
pada pasien DBD atau yang diduga DBD di Puskesmasatau Istalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit dan tempat perawatan lainnya untukdipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan
indikasi rujuk atau rawat.Manifestasi perdarahan pada pasien DBD pada fase awal mungkin
masihbelum

tampak,

lekositdantrombosit)

demikian
mungkin

pula
masih

hasil

pemeriksaan

dalam

darah

Batas-Batas

tepi

normal,

(Hb,

Ht,

sehingga

sulitmembedakannya dengan gejala penyakit infeksi akut lainnya. Perubahan inimungkin

terjadi dari saat ke saat berikutnya. Maka pada kasus-kasus yangmeragukan dalam
menentukan indikasi rawat diperlukan observasi/pemeriksaan lebih lanjut. Pada seleksi
pertama diagnosis ditegakkanberdasarkan anamnesis danpemeriksaan fisik serta hasil
pemeriksaan Hb, Ht,danjumlah trombosit.
Indikasi rawat pasien DBD dewasa pada seleksi pertama adalah
1. DBD dengan syok dengan atau tanpa perdarahan.
2. DBD dengan perdarahan masif dengan atau tanpa syok
3. DBD tanpa perdarahan masif dengan
a. Hb, Ht, normal dengan trombosit < 100.000/pl
b. Hb, HT yang meningkat dengan trombositpenia < 150.000/pl
Pasien yang dicurigai menderita DBD dengan hasil Hb, Ht dantrombosit dalambatas nomal
dapat dipulangkan dengan anjuran kembali kontrol ke poliklinikRumah Sakit dalam waktu 24
jam berikutnya atau bila keadaan pasienrnemburuk agar segera kembali ke Puskesmas
atau Fasilitas Kesehatan.Sedangkan pada kasus yang meragukan indikasi rawatnya, maka
untuk sementara pasien tetap diobservasi di Puskesmas dengan aniuranminum yang

banyak, serta diberikan infus ringer laktat sebanyak 500cc dalamempat jam. Setelah itu
dilakukan pemeriksaan ulang Hb, Ht dan trombosit.
Pasien di rujuk apabila didapatkan hasil sebagai berikut.
1. Hb, Ht dalam batas normal dengan jumlah trombosit kurang dari100.000/pl atau
2. Hb, Ht yang meningkat dengan jumlah trombosit kurang dari150.000/pl
Pasien dipulangkan apabila didapatkan nilai Hb, Ht dalam batas normaldengan jumlah
trombosit lebih dari 100.000/pl dandalam waktu 24 jamkemudian diminta kontrol ke
Puskesmas/poliklinik atau kembali ke IGD apabilakeadaan menjadi memburuk. Apabila
masih meragukan, pasien tetapdiobservasi dantetap diberikan infus ringer laktat 500cc
dalam waktu empatjam berikutnya. Setelah itu dilakukan pemeriksaan ulang Hb. Ht
danjumlahtrombosit.
Pasien dirawat bila didapatkan hasil laboratorium sebagai berikut.
1. Nilai Hb, Ht dalam batas normal dengan jumlah trombosit kurang dari100.000/ul
2. Nilai Hb, Ht tetap/meningkat dibanding nilai sebelumnya denganjumlah trombosit normal
atau menurun
Selama diobservasi perlu dimonitor tekanan darah, frekwensi nadidanpernafasan serta
jumlah urin minimal setiap 4 jam.

Catatan :

1. * Tatalaksana pasien dengan stok lihat Protokol 5

2. Observasi monitor keadaan umum, nadi, pernafasan,diuresis, minimal tiap 4 jam
3. Pulang :

Bila hemodinamik baik

Bila keadaan memburuk segera kembali kepuskesmas / RS
Kontrol ke poliklinik dalam waktu 1 x 24 jam (periksa darah perifer lengkap )

Protokol 2 DBD Tanpa perdarahan masif dan syok

Pada pasien DBD dewasa tanpa perdarahan masif (uji tourniquet positif petekie, purpura,
epistaksis ringan, perdarahan gusi ringan) dan tanpa syok diruang rawat ; pemberian cairan
Ringer laktat merupakan pilihan pertama.Cairan lain yang dapat dipergunakan antara lain
cairan dekstrosa 5% dalamringer laktat atau ringer asetat, dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45%,
dekstrosa5% dalam larutan garam atau NaCl 0,9%.
Jumlah cairan yang diberikan dengan perkiraan selama 24 jam, pasienmengalami dehidrasi
sedang, maka pada pasien dengan berat badan sekitar50-70 kg diberikan ringer laktat per
infus sebanyak 3.000 cc dalam waktu 24jam. Pasien dengan berat badan kurang dari 50 kg
pemberian cairan infusdapat dikurangi dan diberikan 2.000 cc/24 jam, sedangkan pasien
denganberat badan lebih dari 79 kg dapat diberikan cairan infus sampai dengan 4.000cc/ 24
jam. Jumlah cairan infus yang diberikan harus diperhitungkan kembalipada pasien DBD
dewasa dengan kehamilan terutama pada usia kehamilan28-32 minggu atau pada pasien
dengan kelainan jantung/ginjal atau padapasien lanjut usia lanjut serta pada pasien dengan
riwayat

epilepsi.

Padapasien

dengan

usia

40

tahun

atau

lebih

pemeriksaan

elektrokardiografimerupakan salah satu standar prosedur operasional yang harus dilakukan.

Selama fase akut jumlah cairan infus diberikan pada hari berikutnya setiapharinya tetap
sama dan pada saat mulai didapatkan tanda-tandapenyembuhan yaitu suhu tubuh mulai
turun, pasien dapat minum dalamjumlah cukup banyak (sekitar dua liter dalam 24 jam) dan
tidak didapatkannyatanda-tanda hemokonsentrasi serta jumlah trombosit mulai meningkat
lebihdari 50.000/pi, maka jumlah cairan infus selanjutnya dapat mulai dikurangi.
Mengingat jumlah pemberian cairan infus pada pasien DBD dewasa tanpaperdarahan masif
dan tanda renjatan tersebut sudah memadai, makapemeriksaan Hb, Ht dan trombosit
dilakukannya setiap 12 jam untuk pasiendengan jumlah trombosit kurang dari 100.000/p 1,
sedangkan untuk pasienDBD dewasa dengan jumlah trombosit berkisar 100.000
-150.000/pl,pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit dilakukan setiap 24 jam.Pemeriksaan
tekanan darah, frekwensi nadi dan pernafasan, dan jumlah urindilakukan setiap 6 jam,
kecuali bila keadaan pasien semakin memburukdengan didapatkannya tanda-tanda syok,
maka pemeriksaan tanda-tanda vitaltersebut harus lebih diperketat.

Mengenai tanda-tanda syok sedini mungkin sangat diperlukan, karenapenanganan pasien

DSS lebih sulit, dandisertai dengan risiko kematian yanglebih tinggi. Tanda-tanda syok dini
yang harus segera dicurigai apabila pasientampak gelisah, atau adanya penurunan
kesadaran, akral teraba lebih dingindantampak pucat, serta jumlah urin yang menurun
kurang

dari0,5ml/kgBB/jam.

Gejala-gejala

diatas

merupakan

tanda-tanda

berkurangnyaaliran/perfusi darah ke organ vital tersebut. Tanda-tanda lain syok dini

adalahtekanan darah menurun dengan tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg,tekanan nadi
kurang dari 20 mmHg, nadi cepat dankecil. Apabila didapatkantanda-tanda tersebut
pengobatan syok harus segera diberikan.
Transfusi trombosit hanya diberikan pada DBD dengan perdarahan masif(perdarahan
dengan jumlah darah 4-5 ml/kgBB/jam) dengan jumlah trombosit< 100.000/pl, dengan atau
tanpa koagulasi intravaskular disseminata (KID).Pasien DBD dengan trombositopenia tanpa
perdarahan masif tidak diberikantransfusi suspensi trombosit.
Pasien dapat dipulang apabila
a. Keadaan umum /kesadaran danhemodinamik baik, serta tidak demam
b. Pada umumnya Hb, Ht danjumlah trombosit dalam batas normal serta stabil dalam 24
jam, tetapi dalam beberapa keadaan, walaupun jumlah trombosit belum mencapai
normal (diatas 50.000) pasien sudah dapat dipulangkan.
Apabila pasien dipulangkan sebelum hari ketujuh sejak masa sakitnya atautrombosit belum
dalam batas normal, maka diminta kontrol ke poiliklinik dalamwaktu 1x24 jam atau bila
kemudian keadaan umum kembali memburuk agarsegera dibawa ke UGD kembali.

1. Catatan : Pulang

Bila pasien tidak demam, hemodinamik baik

Bila keadaan pasien memburuk harus segera kembali keperawatan
Kontrol poliklinik 1 x 24 jam kemudian ( periksa darah parefer lengkap )

2. 1 (satu) kolf Ringer laktat (RL) = 500 ml

3. RL 4 jam / kolf = 40 tetes/menit
Protokol 3 DBD dengan perdarahan spontan dan masif, tanpa syok
Perdarahan

spontan

dan

perdarahanhidung/epistaksis
hidung,perdarahan

masif
yang

saluran

hematoskesia),perdarahan
perdarahantersembunyi,

tidak
cerna

saluran
dengan

pada

terkendali

DBD

walaupun

(hematemesis

kencing

jumlah

pasien

(hematuria),

perdarahan

dewasa
telah

dan

diberi

tampon

melena

atau

perdarahan

sebanyak

misalnya

4-5

otak

dan

ml/kgBB/jam.

Padakeadaan seperti inijumlah dan kecepatan pemberian cairan ringer laktat tetapseperti

keadaan DBD tanpa renjatan lainnya 500 ml setiap 4 jam. Pemeriksaantekanan darah, nadi,
pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkindengan kewaspadaan terhadap
tanda-tanda syok sedini mungkin.Pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit serta hemostase harus
segera dilakukandan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6
jam.Heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tandaKID.
Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. Fresh Frozen Plasma(FFP) diberikan
bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan
PTT yang memanjang), Packed Red Cell (PRC) diberikan bila nilai Hb kurangdari 10 g%.
Transfusi trombosit hanya diberikan pada DBD denganperdarahan spontan dan masif
dengan jumlah trombosit kurang dari100.000 ipldisertai atau tanpa KID.
Pada kasus dengan KID pemeriksaan hemostase diuiang 24 jam kemudian,sedangkan
pada kasus tanpa KID pemeriksaan hemostase dikerjakan bilamasih ada perdarahan.
Penderita DBD dengan gejaia-gejala tersebut diatas,apabila dijumpai di Puskesmas perlu
dirujuk dengan infus. Idealnyamenggunakan plasma expander (dextran) 1-1,5 liter/24jam.
Bila tidaktersedia, dapat digunakan cairan kristaloid.

Catatan : 1 kolf Ringer laktat (RL) = 500 ml

Protokol 4 DBD dengan svok dan herdarahan spontan
Kewaspadaan terhadap tanda syok dini pada semua kasus DBD sangatpenting, karena
angka kematian pada SSD sepuluh kali lipat dibandingkanpasien DBD tanpa syok. SSD
dapat terjadi karena keterlambatan penderitaDBD mendapatkan pertolongan/pengobatan,
penatalaksanaan yang tidaktepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda syok
dini, danpengobatan SSD yang tidak adekuat.
Pada kasus SSD, ringer laktat adalah cairan kristaloid pilihan pertama yangsebaiknya
diberikan karena mengandung Na laktat sebagai korektor basa.Pilihan lainya adalah NaCl
0,9%. Selaian resustasi cairan, pasien juga diberioksigen 2-4 liter/menit, dan pemeriksaan
yang harus dilakukan adalahelektrolit natrium, kalium, klorida serta ureum dan kreatinin.
Pada Fase awal ringer laktat diberikan sebanyak 20 ml/kgBB/jam (infuscepat/guyur) dapat
dilakukan dengan memakai jarum infus yang besar/nomor12), dievaluasi selama 30-120
menit. Syok sebaiknya dapat diatasisegera/secepat mungkin dalam waktu 30 menit
pertama. Syok dinyatakanteratasi bila keadaan umum pasien membaik, kesadaran/keadaan
sistem sarafpusat baik, tekanan sistolik 100 mmHg atau lebih dengan tekanan nadi lebihdari
20 mmHg, frekwensi nadi kurang dari 100/menit dengan volume yangcukup, akral teraba
hangat dan kulit tidak pucat, serta diuresis 0,5-1ml/kgBB/jam.
Apabila syok sudah dapat diatasi pemberian ringer laktat selanjutnya dapatdikurangi
menjadi 10 ml/kgBB/jam dan evaluasi selama 60-120 menitberikutnya. Bila keadaan klinis
stabil, maka pemberian cairan ringerselanjutnya sebanyak 500 cc setiap 4 jam. Pengawasan
dini kemungkinanterjadi syok berulang harus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam
pertamasejak

terjadinya

syok,

oleh

karena

selain

proses

patogenesis

penyakit

masihberlangsung, juga sifat cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetapdalam
pembuluh darah setelah 1 jam dari saat pemberiannya. Oleh karena ituapabila hemodinamik
masih belum stabil dengan nilai Ht lebih dari 30/odianjurkan untuk memakai kombinasi
kristaloid dan koloid denganperbandingan 4:1 atau 3:1, sedangkan bila nilai Ht kurang dari
30 vol %hendaknya diberikan transfusi sel darah merah (packed red cells)
Apabila pasien SSD sejak awal pertolongan cairan diberikan kristaloid danternyata syok
masih tetap belum dapat diatasi, maka sebaiknya segeradiberikan cairan koloid. Bila
hematokrit kurang dari 30 vol% dianjurkandiberikan juga sel darah merah. Cairan koloid
diberikan

dalam

tetesan

cepat

10-20

ml/kgBB/jam

dan

sebaiknya

yang

tidakmempengaruhi/menggangu mekanisme pembekuan darah. Gangguanmekanisme

pembekuan darah ini dapat disebabkan terutama karenapemberian dalam jumlah besar,
selain itu karena jenis koloid itu sendiri. Olehsebab itu koloid dibatasi maksimal sebanyak
1000-1500 ml dalam 24 jam.

Protokol 5 DBD Dewasa den an s ok tan pa erdarahan.

Pada prinsipnya pelaksanaan protokol 5 ini sama dengan protokol 4 hanyapemeriksaan
secara klinis maupun laboratorium (Hb, Ht, trombosit) perludilakukan secara teliti dan
seksama untuk menentukan kemungkinan adanyaperdarahan yang tersembuyi disertai
dengan KID, maka pemberian heparindapat diberikan seperti pada protokol 4. Tetapi bila
tidak

didapatkantanda-tanda

menunjukkanadanya

KID,

perdarahan,
maka

perkembangankearah perdarahan.

waiaupun

heparin

tidak

hasil

pemeriksaan

diberikan,

kecuali

hemostasis
bila

ada

Komplikasi
5. Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah
trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm dan koagulopati, trombositopenia,
dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan
pendeknya masa hidup trombosit.Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet
positif, petechi, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan
melena.
6. Ensepalopati.
Pada ensepalopati dengue, kesadaran pasien menurun menjadi apati atau
somnolen, dapat disertai kejang, dan dapat DBD/SSd. Apabila pada pasien syok
dijumpai penurunan kesadaran, maka untuk memastikan adanya ensepalopati,
syok harus diatasi terlebih dahulu. Apabila syok teratasi, maka perlu dievaluasi
kembali mengenai kesadaran pasien. Pungsi lumbal dikerjakan bila syok telah
taratasi dan kesadaran tetap menurun (hati-hati bila jumlah trombosit <50.000/l.
Pada ensepalopati dengue dapat dijumpai peningkatan kadar transminase
(SGOT/SGPT), PT dan PTT memanjang, kadar gula darah menurun, alkalosis

pada analisa gas darah, dan hiponatremia (bila mungkin periksa kadar amoniak
darah).
7. Gangguan kesadaran yang disertai kejang.
8. Disorientasi, prognosa buruk
9. Dengue Syok Syndrome (DSS) merupakan kegagalan peredarah darah pada
pasien DHF karena kehilangan plasma dalam darah akibat peningkatan
permeabilitas kapiler darah. Syok terjadi apabila darah sudah semakin mengental
karena plasma darah merembes keluar dari pembuluh darah. DSS dapat terjadi
pada DHF derajat III dan derajat IV. Pasien DHF derajat III mengalami syok, yaitu
nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, pasien gelisah, sianosis di sekitar
mulut, kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari tangan, dan
kaki. Pada pasien DHF derajat IV pasien menagalami syok dengan tanda yaitu
penurunan tingkat kesadaran, denyut nadi tidak teraba, dan tekanan darah tidak
terukur (Departemen Kesehatan RI, 2005).
10. Efusi pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasasi
aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam
rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi dispnea, sesak napas.
11. Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemahan yang berhubungandengan nekrosis
karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel-sel kapiler.Terkadang
tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besardan lebih banyak dikarenakan
adanya reaksi atau kompleks virusantibodi.
12. Kegagalan sirkulasi
DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 7, disebabkan
oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi
cairan

serosa

ke

rongga

pleura

dan

peritoneum,

hipoproteinemia,

hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik

vena (venous return), prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung,
sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi
jaringan. DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan aktivity
dan integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah jantung menurun,
sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel
secara progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien
akan meninggal dalam 12-24 jam.
13. Kelainan Ginjal
Gagal ginjal akut pada umumnya terjai pada fase terminal, sebagai akibat dari
syok yang tidak teratasi dengan baik. Dapat dijumpai sindrom uremik hemolitik
walaupun jarang. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok diobati dengan
menggantikan volume intravaskuler, penting diperhatikan apakah benar syok telah

teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah
dikerjakan, untuk mengetahui apakah syok teratasi . Diuresis diusahakan >1
ml/kgBB/jam. Oleh karena bila syok belum teratasi dengan baik, sedangkan
volume cairan telah dikurangi dapat terjadi syok berulang. Pada keadaan syok
berat seringkali dijumpai acute tubular necrosis, ditandai penurunan jumlah urin,
dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.
14. Oedem Paru
Oedem paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian
cairan yang berlebihan. Pemberian cairan pada hari sakit ketiga sampai kelima
sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan oedem paru
oleh karena pembesaran plasma masih terjadi. Akan tetapi apabila pada saat
terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskuler, cairan masih diberikan
(kesalahan memperhatikan hari sakit) pasien akan mengalami distres pernafasan,
disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan gambaran oedem paru
pada foto dada. Gambaran oedem paru harus dibedakan dengan perdarahan
paru.

Model Keperawatan Community As Partner

Model ini sebagai panduan proses keperawatan dalam pengkajian komunitas,
analisa, dan diagnose, perencanaan, implementasi komunitas yang terdiri dari tiga
tingkatan pencegahan, primer, sekunder, dan tersier, dan program evaluasi
(Hitchcock, Schubert, Thomas, 1999). Fokus pada model ini komunitas sebagai
partner dan penggunaan proses keperawatan sebagai pendekatan. Neuman
memandang klien sebagai sistem terbuka dimana klien dan lingkungannya berada
dalam interaksi yang dinamis. Menurut Neuman, untuk melindungi klien dari berbagai
stressor yang dapat mengganggu keseimbangan, klien memiliki tiga garis
pertahanan, yaitu fleksible line of defense, normal line of defense, dan resistance
defense (lihat gambar 1).

Normal line of defense

(garis tidak putus-putus)

Line of resistance
(garis paling dalam)

Gambar 1. Community as Patner Model

Sumber : Anderson Elizabeth & Mc Farlane Judith (2000). Community as Partner: theory and practice in nursing. Third Edition oleh Lioouncott Williams &
Wilkins ha:l 158

Agregat klien dalam model community as partner ini meliputi intrasistem dan
ekstrasistem. Intrasistem terkait adalah sekelompok orang-orang yang memiliki satu
atau lebih karakteristik (Stanhope & Lancaster, 2004). Agregat ekstrasistem meliputi
delapan subsistem yaitu komunikasi, transportasi dan keselamatan, ekonomi,
pendidikan, politik dan pemerintahan, layanan kesehatan dan sosial, lingkungan fisik
dan rekreasi (Helvie, 1998; Anderson & McFarlane, 2000; Ervin, 2002; Hitchcock,
Schubert, Thomas,1999; Stanhope & Lancaster, 2004; Allender & Spradley, 2005).
Delapan subsistem dipisahkan dengan garis putus-putus artinya sistem satu dengan
yang lainnya saling mempengaruhi. Di dalam komunitas ada lines of resistance,
merupakan mekanisme internal untuk bertahan dari stressor. Rasa kebersamaan
dalam komunitas untuk bertanggung jawab terhadap kesehatan anak-anak adalah
contoh dari line of resistance.
Anderson dan McFarlane (2000) mengatakan bahwa dengan menggunakan model
community as partner terdapat dua komponen utama yaitu roda pengkajian

komunitas dan proses keperawatan. Roda pengkajian komunitas terdiri dari dua
bagian utama yaitu inti dan delapan subsistem yang mengelilingi inti yang
merupakan bagian dari pengkajian keperawatan, sedangkan proses keperawatan
terdiri dari beberapa tahap mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi.