PERMOHONAN BEASISWA

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK ( P P A )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
Yth. Bapak Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
3
9
10
1.1

Nomor Induk Mahasiswa

Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kode Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan

:
:
:
:
:

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat
Telepon/ HP
Bank/ No. Rekening Bank

Peningkatan Prestasi Akademik ( P P A )

: 1. Laki-laki
2. Perempuan *
:
: 1. D3
2. S1
:
:
: 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4.
TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya

:
:
:
:
:
:

:
:
:

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik.

Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan
yang ditentukan.
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Pembantu Ketua III

Surabaya,
Pemohon
Pas
Photo

Hj. Sri Mekar SST, M.MKes

..
NIM :

PERMOHONAN BEASISWA
BANTUAN BELAJAR MAHASISWA ( B B M )
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
Yth. Bapak Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
3
9
10
1.1

Nomor Induk Mahasiswa

Kode Perguruan Tinggi
Jenis Beasiswa
Counter
Nama Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kode Program Studi
ID Jenjang Studi
Semester
IPK
Kode Pekerjaan

:
:
:
:
:

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Jumlah Tanggungan
Penghasilan
Prestasi
Mulai Bulan
Selesai Bulan
Tahun
Keterangan
Alamat
Telepon/ HP
Bank/ No. Rekening Bank

Bantuan Belajar Mahasiswa ( B B M )

: 1. Laki-laki
2. Perempuan *
:
: 1. D3
2. S1
:
:
: 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4.
TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya

:
:
:
:
:
:

:
:
:

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Bantuan Mahasiswa.

Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan persyaratan
yang ditentukan.
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pembantu Ketua III

Surabaya,
Pemohon
Pas
Photo

Hj. Sri Mekar SST, M.MKes

..
NIM :