BAB I

STATUS PASIEN
I.1

IDENTITAS
Nama

: Nn. M

Jenis kelamin

: Wanita

Usia

: 17 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Pendidikan

I.2

: SMA

Alamat

: Cipinang, Jakarta Timur

Tgl. Pemeriksaan

: 28-08-2015

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri tenggorokan saat menelan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan
nyeri tenggorokan yang dirasakan terus-menerus saat menelan dan semakin memberat sejak
4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri tenggorokan disertai dengan perasaan mengganjal di tenggorokan, bau mulut, dan
tenggorokan kering. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien seringkali mendengkur saat malam
hari dan terbangun tiba-tiba. Hal ini sangat menggangu pasien sehingga ia merasa mengantuk
keesokan paginya karena tidak dapat tidr dengan nyaman. Nyeri dirasakan semakin
memberat setiap kali pasien menelan makanan padat dan lebih ringan saat pasien meminum
air hangat.
Pasien juga mengatakan bahwa ia mulai merasakan kurang nafsu makan sejak 5 hari yang
lalu.
Demam yang disertai batuk dan pilek dirasakan pasien 5 hari sebelumnya. Namun setelah
beristirahat, demam serta batuk dan pilek mulai berkurang.
1

Enam hari yang lalu, pasien baru saja menyelesaikan kegiatan orientasi sebagai
mahasiswi baru di salah satu Universitas Negeri yang ada di Bogor. Kegiatan selama satu
minggu tersebut diakui pasien sangat menguras tenanganya. Asupan gizi selama kegiatan
orientasi juga dirasakannya kurang. Pasien belum memeriksakan diri ke dokter dan atau
meminum obat apapun.
Keluhan suara serak, nafas sesak, tenggorokan seperti terbakar, telinga berdenging dan nyeri
telinga disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat mengalami radang tenggorokan 1 tahun yang lalu dengan gejala yang lebih berat
daripada yang dialaminya saat ini. Paien mengaku setiap malam tidak bisa tidur, tidak bisa
makan-makanan padat, didahului dengan demam, batuk, dan pilek sebelumnya. Sejak saat itu
pasien sering mengalami riwayat demam, batuk, dan pilek selama lebih dari 3 kali dalam
kurun waktu satu tahun terakhir. Pasien berobat ke Puskemas saat pertama kali mengalami
gejala tersebut. Selanjutnya pasien hanya membeli obat warung setiap kali demam, batuk,
dan pilek muncul kembali.
Riwayat pasien memiliki riwayat operasi disangkal
Riwayat radang hidung, radang sinus kronik disangkal.
Riwayat alergi, sering bersin di pagi hari disangkal.
Riwayat adanya penurunan berat badan secara drastis dalam 3 bulan terakhir disangkal.
Riwayat pengobatan :
Pasien sudah berobat ke Puskesmas 1 tahun yang lalu saat gejala yang sama namun lebih
berat pertama kali dirasakan. Pasien merasa lebih baik setelah berobat ke Puskemas.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluhan gejala serupa seperti pasien disangkal.
Riwayat keluarga memiliki alergi disangkal.
Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga disangkal.

Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang mahasiwi yang baru saja selesai menjalani kegiatan ospek 6 hari
yang lalu. Selama 1 minggu, pasien menjalani masa orientasi di salah satu Universitas Negeri
di Bogor sebagai mahasiswi baru. Ia pulang ke tempat tinggalnya di Jakarta 6 hari yang lalu.
6 hari tinggal di Jakarta Selama kegiatan sehari-hari pasien saat ini adalah membantu
pekerjaan rumah tangga ibu pasien sambil menunggu kegiatan perkuliahan semester baru
dimulai.
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak kandungnya telah bekerja,
adiknya masih bersekolah di SMA. Pasien tinggal bersama orang tuanya di Jakarta. Saat
menjalani ospek, pasien tinggal di kost-kostan, di kamar sendiri. Pasien memenuhi
kebutuhannya sehari-hari melalui kedua orang tuanya.
Pasien memilliki kebiasaan gemar meminum air dingin dan makan-makanan pedas sejak
SMA. Kebiasaan merokok, minum-minuman keras, dan jarang menggosok gigi disangkal.

I.3

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM, KESADARAN, & TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital
Nadi

: 80 x/menit

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Laju pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : konj. anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, isokor 3 mm
Leher : pembesaran kel. limfe (-), pembesaran kel. tiroid (-)
THT

: (lihat status lokalis)

Mulut : (lihat status lokalis)

Thorax
Inspeksi : dinding thoraks simetris, deformitas (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-), suara napas vesikuler
Abdomen
Inspeksi, palpasi, perkusi , auskultasi : tidak dilakukan
Ekstremitas
Ekstremitas superior & inferior : edema (-), sianosis (-)
Neurologis
Refleks fisiologis : tidak dilakukan
Refleks patologis : tidak dilakukan
Genitalia : tidak dilakukan

STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN
Pre-aurikula

Aurikula

Retro-aurikula

CAE

KELAINAN
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Edema
Nyeri tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kongenital
Kulit
Sekret
Cerumen
Edema
Jar. granulasi
Massa
Gambar :

KANAN
KIRI
Fistula (-), auricula Fistula (-), auricula asesoris
asesoris (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Mikro/makrotia (-)
Mikro/makrotia (-)
(-)
(-)
Ateroma (-), keloid (-),
Ateroma (-), keloid (-),
kista (-)
kista (-)
Hematoma (-)
Hematoma (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Atresia (-)
Atresia (-)
Warna merah muda
Warna merah muda
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

BAGIAN
Membran timpani

KELAINAN
Intak
Warna

Putih
mutiara

Refleks cahaya
Gambar :

Cavum timpani

KANAN
(+)
keabuan

KIRI
(+)
spt Putih keabuan spt mutiara

(+)

Dalam batas normal

Tidak dapat nilai

(+)

Dalam batas normal

Tidak dapat dinilai

TES
PENDENGARAN

KANAN

KIRI

Tes Rinne

Positif

Positif

Tes Weber
Tes Swabach

Tidak ada lateralisasi

Sesuai pemeriksa

Kesan : Pendengaran dalam batas normal

Sesuai pemeriksa

HIDUNG
PEMERIKSAAN
Keadaan luar

Bentuk & ukuran

Edema
Hematom
Nyeri tekan
Krepitasi
Kel. kongenital
Radang
Trauma
Tumor
Rhinoskopi anterior Cavum nasi
Konka inferior
Konka media
Meatus nasi
Septum
Kelainan lain
Pasase udara
Rhinoskopi
posterior

KANAN
Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Atresia (-), meningokel(-)
(-)
(-)
(-)
Lapang, mukosa merah
muda, sekret (-)
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Sekret (-)
Lurus
Polip (-), tumor (-),
korpus alienum (-), adhesi
konka dengan septum (-)
Normal

KIRI
Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Atresia (-), meningokel (-)
(-)
(-)
(-)
Lapang, mukosa merah
muda, sekret (-)
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Sekret (-)
Lurus
Polip (-), tumor (-), korpus
alienum (-), adhesi konka
dengan septum (-)
Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mukosa
Sekret
Koana
Torus tubarius
Fossa
Rossenmuler
Tumor
Ost.
eustachius

tuba

CAVUM ORIS & OROFARING

BAGIAN
Mukosa
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Pilar
Halitosis
Tonsil :
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
Gambar :

KETERANGAN
Warna merah muda
Normal, ulkus (-)
Berlubang (-), tambal (-)
Simetris
Simetris, tidak hiperemis, pergerakan palatum (+)
(-)
Hiperemis
T2-T2
(+/+) melebar/melebar
(+/+)
(-/-)

Detritus

Detritus

Kript
a

T
2

T
2

Faring :
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip

Warna merah muda

(-)
(-)

Laring :
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryeiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

Tidak diperiksa

Kript
a

MAKSILOFASIAL
BAGIAN

KETERANGAN

Maksilofasial :
Pemeriksaan pasif :
(-)
- deformitas (-)
(-)
- tanda radang (-)
- kemencongan pada wajah (-) / wajah (-)
simetris
(-)
- nyeri tekan pada wajah (-)
- pemeriksaan sensoris dengan kapas:
Tidak ada kelainan
normoestesia kiri & kanan

Pemeriksaan aktif :
gerakan aktif mencucu, menyeringai,
memencongkan mulut, menaikkan alis
dapat dilakukan, kanan-kiri simetris

LEHER
BAGIAN
Leher :
- Bentuk
-

Massa

KETERANGAN
Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid &
KGB (-)
(-)

Gambar :

I.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pada pasien ini

I.5

RESUME
Wanita, 17 tahun, datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan
keluhan nyeri tenggorokan saat menelan. Nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin
memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri tenggorokan disertai dengan perasaan mengganjal di tenggorokan, bau mulut, dan
tenggorokan kering. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien seringkali mendengkur saat malam
hari dan terbangun tiba-tiba. Nyeri dirasakan semakin memberat setiap kali pasien menelan
makanan padat dan ringan saat pasien meminum air hangat.
Pasien mengaku bahwa ia kurang nafsu makan sejak 5 hari yang lalu. Demam yang disertai
batuk dan pilek dirasakan 5 hari yang lalu. Namun, gejala berkurang setelah pasien
berisitrahat.
Enam hari yang lalu, pasien baru saja menyelesaikan kegiatan orientasi sebagai
mahasiswi baru di salah satu Universitas Negeri yang ada di Bogor. Kegiatan selama satu
minggu tersebut diakui pasien sangat menguras tenanganya. Asupan gizi selama kegiatan
orientasi juga dirasakannya kurang. Pasien belum berobat.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kedua tonsil hiperemis, T2-T2, terdapat
detritus dan kripta pada kedua tonsil.

I.6

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut dengan komplikasi sleep apneu

I.7

DIAGNOSIS BANDING
Tonsilitis Kronis Eksaerbasi Akut
Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut et kausa Bakteri
Tonsilitis Kronie Eksasebasi Akut et kausa Virus

I.8

PERENCANAAN AWAL
a) Rencana Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium darah (Leukosit, Laju Endap Darah, Hemoglobin)
10

Merencanakan uji usap tonsil

Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan pemberian tata
laksana yang tepat.

b) Rencana Terapi
Medikamentosa :
o Lokal :
Obat kumur yang mengandung desinfektan ( obat kumur betadine 1 fl 3x20 ml )
o Sistemik :
- Antibiotik amoxilin 3x500mg/hari selama 6-10 hari
- Analgesik/antipiretik Paracetamol tablet 3x500mg 3x/hari
Operatif :
o Merencanakan operasi Tonsilektomi

I.9

MONITORING
a) Monitoring Subjektif
Monitoring perkembangan keluhan nyeri menelan, mendengkur saat tidur, dann

demam apakah keluhan bertambah baik atau bertambah buruk.

Monitoring tidur pasien apakah masih mendengkur dan sering terbangun tiba-tiba

atau tidak.
Monitoring perkembangan keluhan tambahan yang mengarah kepada komplikasi

Tonsilitis Kronis seperti Otitis Media dan Abses Peritonsiler.

Monitoring perkembangan keluhan tambahan akibat efek samping terapi.

b) Monitoring Objektif
Monitoring perkembangan tonsillitis, apakah semakin membesar atau tidak.
Monitoring uji usap tonsil pada pasien.
Monitoring hasil kultur & uji resistensi kuman
I.10

EDUKASI
a. Makan-makanan yang tidak teralu keras, panas, dan dingin. Makan-makanan yang
lunak dahulu.
b. Menjaga kebersihan mulut dengan menggosok gigi menggunakan pasta gigi minimal
2 kali sehari.
11

c. Minum obat teratur, istirahat cukup, banyak minum air putih hangat.
d. Mencuci tangan sebelum makan dan setelah beraktivitas.
e. Edukasi untuk tidur dengan posisi miring, hindari posisi terlentang untuk
menghindari kesulitan bernafas saat tidur dan mendengkur. Bila semakin parah, dapat
menggunakan mesin CPAP( Continous Positive Airway Pressure) setiap kali tidur.
f. Datang kembali untuk kontrol setelah 5 hari, untuk melihat perkembangan
penyembuhan.
g. Edukasi untuk segera berobat jika ada keluhan batuk pilek dan sakit tenggorokan.
I.11

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

12