Skenario B Block 27 2012
Skenario B Block 27 2012
Disusun oleh :
Kelompok B5
Anggota
1.M.Randi Akbar
2.Ghea Duandiza
3. Satria Marrantiza
4. Mutiara Khalida
5. Renal Yusuf
6. Nur Suci Trendy Asih
7. Frandi Wirajaya
8. Retno Tharra
9. Ni Made Restianing Rimadhanti
10. Muthiah Hasnah Suri
11. Gina Sonia Fenisilia Yolanda
04111401006
04111401008
04111401012
04111401013
04111401015
04111401016
04111401019
04111401029
04111401064
04111401073
04101401182
KATA PENGANTAR
Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial
ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Laporan ini berisikan hasil kegiatan yang telah dilakukan dalam menjalankan kegiatan
tutorial. Di sini kami membahas sebuah kasus kemudian dipecahkan secara kelompok
berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis,
meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik
pembelajaran. Dalam tutorial ini pula ditunjuk moderator serta notulis.Bahan laporan ini
kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok dan bahan ajar dari dosen-dosen
pembimbing.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang
tua, tutor pembimbing; ;dr Anita Masidin,MS,SpOK.; dan para anggota kelompok yang telah
mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam
penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan.Oleh karena itu, kami memohon maaf dan
mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di
kesempatan mendatang.Semoga laporan ini dapat bermanfaat.
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar......................................................................................................................2
Daftar Isi...............................................................................................................................3
BAB I
: Pendahuluan
1.1 Latar Belakang......................................................................................4
1.2 Maksud dan Tujuan..............................................................................4
BAB II : Pembahasan
2.1 Data Tutorial.........................................................................................5
2.2 Skenario Kasus......................................................................................6
2.3 Paparan
I KLARIFIKASI ISTILAH.................................................................7
II ANALISIS MASALAH......................................................................8
III KERANGKA KONSEP...................................................................40
BAB III : Penutup
3.1 Kesimpulan..............................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................42
BAB I
3
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas mengenai yang berada dalam blok
27 pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk
menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario
ini.
BAB II
PEMBAHASAN
4
: dr Anita Masidin,MS,SpOK
: Gina Sonia Fenisilia Yolanda
: Muhammad Randi Akbar
: Senin, 29 September 2014
Rabu , 1 Oktober 2014
: 1. Alat komunikasi di nonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif).
ini ke kantor polisi terdekat. Polisi mengantar Bujang ke RSUD untuk dibuatkan visum et
repertum, di RSUD Bujang mengeluh luka dan memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri
kepala hebat dan muntah,
Dari hasil pemeriksaan didapatkan:
RR: 28x/ menit, tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi : 50x/ menit; GCS: E4 M6 V5, pupil
isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.
Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjungtival bleeding(-)
Regio Temporal Dextra : Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata,sudut tumpul dengan
dasar fraktur tulang
Regio Nasal: Tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.
Tak lama setelah dilakukan pemeriksaan, tiba tiba pasien tidak sadarkan diri.
Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:
Pasien ngorok, RR 24x / menit, nadi 50x / menit, tekanan darah 140/90 mmHg,
Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri , melokalisir nyeri, dan mengerang dalam
bentuk kata kata. Pupil anisokor dekstra, reflek cahaya pupil kanan negatif, reflek cahaya
pupil kiri reaktif / normal.
Pada saat itu Anda merupakan dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu 3 orang perawat.
2.3 Paparan
I. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Memar
:
jejas pada suatu bagian tanpa pemecahan
1
kulit
2. Pupil isokor :
kesamaan
ukuran
pupil
(tempat
1
masuknya cahaya pada mata) pada kedua mata
3. Nyeri kepala hebat :
nyeri
kepala
yang
tidak
terhankan.
4. Pingsan
:
hilangnya kesadaran sementara waktu
yang disebabkan oleh iskemia serebral umum.1
5. Muntah
:
pengeluaran isi lambung melalui mulut 1
6. Pupil anisokor
:
perbedaan diameter pupil lebih
1
dari 1 mm.
7. Regio temporal dextra
: daerah pelipis kanan
8. Reflex cahaya pupil:
refleks
pupil
yang
miosis/mengecil jika diberi cahaya dari jarak dekat.
9. Ngorok
:
pernafasan kasar biasanya karena lidah
jatuh ke posterior menutupi jalan nafas.
No RESPON
1
NILAI
Membuka Mata:
Spontan
Terhadap rangsangan suara 4
Terhadap nyeri
7
Tidak ada
3
2
1
2
Verbal :
Orientasi baik
Orientasi terganggu
Kata-kata tidak jelas
Suara tidak jelas
Tidak ada respon
Motorik :
Mampu bergerak
Melokalisasi nyeri
Fleksi menarik
Fleksi abnormal
Ekstensi
Tidak ada respon
Total
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
3-15
3. Morfologi Cedera
Secara Morfologi cedera kepala dibagi atas :
a. Fraktur kranium
Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat terbentuk
garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorak
biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk memperjelas garis frakturnya.
Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan
untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.
Tanda-tanda tersebut antara lain :
-Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)
-Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign )
-Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan
-Parese nervus facialis ( N VII )
Sebagai patokan umum bila terdapat fraktur tulang yang menekan ke dalam, lebih
tebal dari tulang kalvaria, biasanya memeerlukan tindakan pembedahan.
b. Lesi Intrakranial
Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus, walaupun kedua jenis lesi
sering terjadi bersamaan.
Termasuk lesi lesi local ;
-Perdarahan Epidural
-Perdarahan Subdural
8
2) Perdarahan subdural
Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural( kira-kira 30 % dari
cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan
yang terletak antara kortek cerebri dan sinus venous tempat vena tadi bermuara, namun
dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan
subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak
dibawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural.
Komosio Cerebro ringan akibat cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu, namun
terjadi disfungsi neurologist yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini
sering terjadi, namun karena ringan sering kali tidak diperhatikan, bentuk yang paling
ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia retrograd,
amnesia integrad ( keadaan amnesia pada peristiwa sebelum dan sesudah cedera)
Komusio cedera klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunya atau hilangnya
kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia
ini merupakan ukuran beratnya cedera.
Hilangnya kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversible.
Dalam definisi klasik penderita ini akan sadar kembali dalam waktu kurang dari 6 jam.
Banyak penderita dengan komosio cerebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologist,
namun pada beberapa penderita dapat timbul deficit neurogis untuk beberapa waktu.
Defisit neurologist itu misalnya : kesulitan mengingat, pusing ,mual, amnesia dan depresi
serta gejala lainnya.
Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat. Cedera
Aksonal difus ( Diffuse Axonal Injuri,DAI) adalah dimana penderita mengalami coma
pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau
serangan iskemi. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma
selama beberapa waktu, penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebasi
dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup.
Penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosis
dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera batang otak primer.
Klasifikasi Cedera Kepala secara umum
a. Komosio Serebri (geger otak)
Geger otak berasal dari benturan kepala yang menghasilkan getaran keras atau
menggoyangkan otak, menyebabkan perubahan cepat pada fungsi otak , termasuk
kemungkinan kehilangan kesadaran lebih 10 menit yang disebabkan cedera pada
kepala. Tanda-tanda/gejala geger otak, yaitu : hilang kesadaran, sakit kepala berat,
hilang ingatan (amnesia), mata berkunang-kunang, pening, lemah, pandangan ganda.
b. Kontusio serebri (memar otak)
Memar otak lebih serius daripada geger otak, keduanya dapat diakibatkan oleh
pukulan atau benturan pada kepala. Memar otak menimbulkan memar dan
pembengkakan pada otak, dengan pembuluh darah dalam otak pecah dan perdarahan
pasien pingsan, pada keadaan berat dapat berlangsung berhari-hari hingga bermingguminggu. Terdapat amnesia retrograde, amnesia pascatraumatik, dan terdapat kelainan
neurologis, tergantung pada daerah yang luka dan luasnya lesi:
1. Gangguan pada batang otak menimbulkan peningkatan tekanan intracranialyang dapat
menyebabkan kematian.
2. Gangguan pada diensefalon, pernafasan baik atau bersifat Cheyne-Stokes, pupil mengecil,
reaksi cahaya baik, mungkin terjadi rigiditas dekortikal (kedua tungkai kaku dalam sikap
ekstensi dan kedua lengan kaku dalamsikap fleksi)
10
3. Gangguan pada mesensefalon dan pons bagian atas, kesadaran menurun hingga koma,
pernafasan hiperventilasi, pupil melebar, refleks cahaya tidak ada, gerakan mata diskonjugat
(tidak teratur), regiditasdesebrasi (tungkai dan lengan kaku dalam sikap ekstensi).
4. Hematoma epidural
Perdarahan terjadi diantara durameter dan tulang tengkorak. Perdarahan ini terjadi karena
terjadi akibat robeknya salah satu cabang arteria meningeamedia, robeknya sinus venosus
durameter atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering terjadi akibat adanya fraktur
tulang tengkorak. Gejala yang dapat dijumpai adalah adanya suatu lucid interval (masa sadar
setelah pingsan sehingga kesadaran menurun lagi), tensi yang semakin bertambah tinggi, nadi
yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah lambat, hemiparesis, dan
terjadi anisokori pupil.
5. Hematoma subdural
Perdarahan terjadi di antara durameter dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat
robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan
sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya arakhnoid. Gejala yang dapat tampak
adalah penderita mengeluh tentang sakit kepala yang semakin bertambah keras, ada gangguan
psikis, kesadaran penderita semakin menurun, terdapat kelainan neurologisseperti
hemiparesis, epilepsy, dan edema papil.
Klasifikasi hematoma subdural berdasarkan saat timbulnya gejala klinis
a. Hematoma Subdural Akut
Gejala timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma. Perdarahan dapat kurang dari
5mm tebalnya tetapi melebar luas.
b. Hematoma Subdural Sub-Akut
Gejala-gejala timbul beberapa hari hingga 10 hari setelah trauma. Perdarahan dapat lebih
tebal tetapi belum ada pembentukan kapsul disekitarnya.
c. Hematoma Subdural Kronik
Gejala timbul lebih dari 10 hari hingga beberapa bulan setelah trauma. Kapsula jaringan
ikat mengelilingi hematoma. Kapsula mengandung pembuluh-pembuluh darah yang tipis
dindingnya terutama di sisi durameter. Pembuluh darah ini dapat pecah dan membentuk
perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma. Darah di dalam
kapsula akan terurai membentuk cairan kental yang dapat mengisap cairan dari ruangan
subarakhnoid. Hematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seperti tumor serebri.
d. Hematoma intraserebral
Perdarahan dalam jaringan otak karena pecahnya arteri yang besar di dalam jaringan otak,
sebagai akibat trauma kapitis berat, kontusio berat.
Gejala-gejala yang ditemukan adalah :
a. Hemiplegi
b. Papilledema serta gejala-gejala lain dari tekanan intrakranium yang meningkat.
c. Arteriografi karotius dapat memperlihatkan suatu peranjakan dari arteri perikalosa ke
sisi kontralateral serta gambaran cabang-cabang arteri serebri media yang tidak normal.
e. Fraktura basis kranii
Hanya suatu cedera kepala yang benar-benar berat yang dapat menimbulkan fraktur pada
dasar tengkorak. Penderita biasanya masuk rumah sakit dengan kesadaran yang menurun,
bahkan tidak jarang dalam keadaan koma yang dapat berlangsung beberapa hari. Dapat
tampak amnesia retrigad dan amnesia pascatraumatik.
11
12
membutuhkan perawatan yang lebih lama, rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah
komunikasi. Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy.
3. Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan) merupakan
manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di korteks, subkorteks, atau di batang otak.
Penyebabnya berkaitan dengan cedera kepala adalah perdarahan otak, empiema subdural, dan
herniasi transtentorial.
4. Sindrom pasca trauma kepala
Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome) merupakan kumpulan gejala yang
kompleks yang sering dijumpai pada penderita cedera kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri
kepala, vertigo gugup, mudah tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan daya ingat,
mudah terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi seksual.
5. Fistula karotiko-kavernosus
Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteri karotis interna
dengan sinus kavernosus, umumnya disebabkan oleh cedera pada dasar tengkorak. Gejala
klinik berupa bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar penderita atau pemeriksa
dengan menggunakan stetoskop, proptosis disertai hyperemia dan pembengkakan
konjungtiva, diplopia dan penurunan visus, nyeri kepala dan nyeri pada orbita, dan
kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata.
6. Epilepsi
Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam minggu pertama
pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy yang muncul lebih dari satu minggu
pascatrauma (late posttraumatic epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama
meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian.
3. Apa yang dimaksud dengan penganiayaan ?
Penganiayaan Adalah Perbuatan Yang Dilakukan Dengan Sengaja Untuk Merusak
Kesehatan Orang Lain (Pasal 351 Ayat (4) ).
4. Apa yang dimaksud visum et repertum ?
Visum et repertum adalah keterangan atau laporan tertulis yang dibuat oleh dokter atas
permintaan penyidik tentang apa yang dilihat dan ditemukan terhadap manusia baik hidup
maupun mati ataupun bagian atau diduga bagian dari tubuh manusia berdasarkan
keilmuannya untuk kepentingan peradilan. Visum et repertum adalah salah satu alat bukti
yang sah sebagaimana tertulis dalam pasal 184 KUHP
5. Apa saja Klasifikasi visum ?
Visum orang hidup :
Visum perlukaan :
langsung (pada korban dengan luka ringan)
sementara (korban dengan perawatan lebih lanjut)
lanjutan (setelah korban sembuh/meninggal)
Visum jenazah
6. Bagaimana cara membuat visum ?
Prinsip Pembuatan Visum Perlukaan
Pro Justitia
Pendahuluan
Pemeriksa
Anamnesis
Tanda vital
Identifikasi luka
Pengobatan/perawatan
Kesimpulan
- Harus seorang dokter (dokter gigi hanya terbatas pada gigi dan mulut)
- Di wilayah sendiri
- Memiliki SIP
- Kesehatan baik
Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat
VeR korban hidup, yaitu:
1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.
2. Langsung menyerahkannya kepada dokter, tidak boleh dititip melalui korban atau
keluarganya. Juga tidak boleh melalui jasa pos.
3. Bukan kejadian yang sudah lewat sebab termasuk rahasia jabatan dokter.
4. Ada alasan mengapa korban dibawa kepada dokter.
5. Ada identitas korban.
6. Ada identitas pemintanya.
7. Mencantumkan tanggal permintaan.
8. Korban diantar oleh polisi atau jaksa.
Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat
VeR jenazah, yaitu:
1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.
2. Harus sedini mungkin.
3. Tidak bisa permintaannya hanya untuk pemeriksaan luar.
4. Ada keterangan terjadinya kejahatan.
5. Memberikan label dan segel pada salah satu ibu jari kaki.
6. Ada identitas pemintanya.
7. Mencantumkan tanggal permintaan.
8. Korban diantar oleh polisi.
Saat menerima permintaan membuat VeR, dokter harus mencatat tanggal dan jam,
penerimaan surat permintaan, dan mencatat nama petugas yang mengantar korban. Batas
waktu bagi dokter untuk menyerahkan hasil VeR kepada penyidik selama 20 hari. Bila
belum selesai, batas waktunya menjadi 40 hari dan atas persetujuan penuntut umum.
8. Apa kebijakan yang mengatur pembuatan visum ?
1. Lembaran negara no 350 tahun 1973
visum et repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter atas
sumpah jabatan atau janji tentang apa yang dilihat pada benda yang diperiksanya yang
mempunyai daya bukti dalam perkara pidana
2. KUHAP Pasal 133
(1) dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik
luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak
pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran
kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya
15
(2) permintaan keterangan ahli sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 dilakukan
secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka
atau pemeriksaan mayat atau pemeriksaan benda mayat.
(3) mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter pada rumah
sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh penghormatan terhadap mayat
tersebut dan diberi label yang memuat identitas mayat, di lak dengan diberi cap
jabatan yang diletakkan pada ibu jari kaki atau bagian lain dari badan
3. KUHAP pasal 179
(1) setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman atau
dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilan
4. KUHAP pasal 184
(1) alat bukti yang sah adalah
a. keterangan saksi
b. keterangan ahli
c. surat
d. petunjuk
e. keterangan terdakwa
5. KUHAP Pasal 187
a. surat sebagimana tersebut pada pasal 184 (1) huruf c dibuat/dikuatkan dengan
sumpah jabatan.
b. surat keterangan dari seorang ahli yang memuat pendapat berdasarkan keahliannya
mengenai suatu hal atau sesuatu keadaaan yang diminta secara resmi pada nya.
9. Apa penyebab nyeri kepala hebat dan muntah ?
Nyeri kepala dan muntah pada kasus ini disebabkan oleh peningkatan tekanan
intracranial. Mekanisme peningkatan intracranial : Pukulan dari arah samping fraktur di
os temporalruptur a. meningea mediahematoma epiduralketika kompensasi tidak
bisa terjadi lagiTIK terjadi penekanan pada pusat muntahterjadi reflex muntah.
10. Bagaimana mekanisme timbulnya nyeri kepala hebat dan muntah ?
Mekanisme peningkatan intracranial : Pukulan dari arah sampingfraktur di os
temporalruptur a. meningea mediahematoma epiduralketika kompensasi tidak bisa
terjadi lagiTIK terjadi penekanan pada pusat muntahterjadi reflex muntah.
Pemeriksaan fisik
Normal
Interpretasi
RR : 28 x/mnt
16-24
x/menit
TD 130/90 mmHg
120/80
mmHg
Nadi 50 x/mnt
60-100
mmHg
4
5
6
GCS E4M6V5
pupil isokor
reflex cahaya : pupil
kanan reaktif, pupil
kiri reaktif
Regio
temporal
dextra :
tampak luka ukuran
6x1 cm, tepi tidak
rata, sudut tumpul
dengan dasar fraktur
tulang
Region
nasal
:
tampak darah segar
mengalir dari kedua
lubang hidung
E4M6V5
Isokor
Reaktif
Tidak
jejas
adekuat.
Hipertensi, kompensasi iskemik otak.
Dengan rumus :
CPP = MAP - ICP
Jika tekanan intracranial meningkat
maka MAP juga harus meningkat agar
perfusi otak tetap adekuat. Peningkatan
MAP menyebabkan peningkatan tekanan
darah.
TIK (ICP) kompensasi untuk
mempertahankan
CPPpeningkatan
MAPhipertensi
Bradikardi, akibat penekanan pada
medulla oblongata yang selanjutnya
merangsang pusat inhibisi jantung.
Normal
Normal, N. III normal
Normal, N. III normal
Epistaksis anterior
17
Perikranium
B. Tulang Tengkorak
1. Terdiri Kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3 fosa :
a) Anterior : tempat lobus frontalis
b) Media : tempat lobus temporalis
c) Posterior : tempat batang otak bawah dan serebelum
18
C. Meningen
Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 lapisan :
1. Duramater
Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula
interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput arachnoid
dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut
terletak antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala pembuluh vena yang
berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah disebut
Bridging Veins, dapat mengalami robekan serta menyebabkan perdarahan subdural.
Durameter membelah membentuk 2 sinus yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu
: sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus
sigmoideus. Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3
posterior berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan tekanan
intracranial.
Arteri-arteri meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering mengalami
cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis dapat
menimbulkan perdarahan epidural.
19
2. Arachnoid
Lapisan arachnoid terdiri atas fibrosit berbentuk pipih dan serabut kolagen.
Lapisan arachnoid mempunyai dua komponen, yaitu suatu lapisan yang berhubungan
dengan dura mater dan suatu sistem trabekula yang menghubungkan lapisan tersebut
dengan pia mater. Ruangan di antara trabekula membentuk ruang subarachnoid yang
berisi cairan serebrospinal dan sama sekali dipisahkan dari ruang subdural. Pada
beberapa daerah, arachnoid melubangi dura mater, dengan membentuk penonjolan
yang membentuk trabekula di dalam sinus venous dura mater. Bagian ini dikenal
dengan vilus arachnoidalis yang berfungsi memindahkan cairan serebrospinal ke
darah sinus venous. Arachnoid merupakan selaput yang tipis dan transparan.
Arachnoid berbentuk seperti jaring laba-laba. Antara Arachnoid dan piameter terdapat
ruangan berisi cairan yang berfungsi untuk melindungi otak bila terjadi benturan. Baik
arachnoid dan piameter kadang-kadang disebut sebagai leptomeninges.
3. Piamater
20
Lapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal
bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid. Perdarahan
ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial.
D. Otak
1. Serebrum
Terdiri atas hemisfer kanan dan kiri dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan
durameter yang berada di inferior sinus sagitalis superior. Hemisfer kiri terdapat pusat
bicara.
2. Serebelum
Berfungsi dalam kordinasi dan keseimbangan dan terletak dalam fosa posterior
berhubungan dengan medulla spinalis batang otak dan kedua hemisfer serebri.
3. Batang otak
Terdiri dari mesensefalon (midbrain) dan pons berfungsi dalam kesadaran dan
kewaspadaan, serta medulla oblongata yang memanjang sampai medulla spinalis
Hemisfer sendiri menurut pembagian fungsinya masih dibagi kedalam lobus-lobus
yang dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah ini :
21
E. Cairan Serebrospinalis
22
Normal produksi cairan serebrospinal adalah 0,2-0,35 mL per menit atau sekitar
500 mL per 24 jam . Sebagian besar diproduksi oleh oleh pleksus koroideus yang
terdapat pada ventrikel lateralis dan ventrikel IV. Kapasitas dari ventrikel lateralis dan
ventrikel III pada orang sehat sekitar 20 mL dan total volume cairan serebrospinal
pada orang dewasa sekitar 120 mL Cairan serebrospinal setelah diproduksi oleh
pleksus koroideus akan mengalir ke ventrikel lateralis, kemudian melalui foramen
interventrikuler Monro masuk ke ventrikel III , kemudian masuk ke dalam ventrikel
IV melalui akuaduktus Sylvii, setelah itu melalui 2 foramen Luschka di sebelah lateral
dan 1 foramen Magendie di sebelah medial masuk kedalam ruangan subaraknoid,
melalui granulasi araknoidea masuk ke dalam sinus duramater kemudian masuk ke
aliran vena.
Tekanan Intra kranial meningkat karena produksi cairan serebrospinal melebihi
jumlah yang diabsorpsi. Ini terjadi apabila terdapat produksi cairan serebrospinal yang
berlebihan, peningkatan hambatan aliran atau peningkatan tekanan dari venous sinus.
Mekanisme kompensasi yang terjadi
23
member
suplai
darah
pada
struktur-struktur
seperti
nucleus
kaudatus,putamen,bagian-bagian kapsula interna dan korpus kalosum dan bagianbagian lobus frontalis dan parietalis serebri.
Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis,parietalis,dan
frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran pada permukaan lateral yang
menyerupai kipas. Arteri ini merupakan sumber darah utama girus prasentralis dan
postsentralis.
Arteri verebrobasilaris
Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang sama. Arteri
subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri inomata ,sedangkan arteri
subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta.Arteri vertebralis memasuki
tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medulla oblongata.
Kedua arteri tersebut bersatu membentuk arteri basilaris. Tugasnya mendarahi
sebahagian diensefalon,sebahagian lobus oksifitalis dan temporalis ,apparatus
koklearis,dan organ-organ vestibular.
Sirkulus Arteriosus Willisi
Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua system
arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya disatukan oleh
pembuluh pembuluh darah anastomosis yang sirkulus arteriosus willisi .
Gambar persarafan dan arteri otak.
25
26
Herniasi tentorial
Peningkatan tekanan intrakranial yang progresif karena hematoma supratentorial,
menyebabkan pergeseran garis tengah (mid line). Herniasi dari lobus temporal medial
sampai hiatus tentorial juga terjadi (herniasi tentorial lateral), menyebabkan kompresi dan
kerusakan otak tengah..Herniasi tentorial lateral yang tidak terkontrol atau pembengkakan
hemispheric bilateral difus akan mengakibatkan herniasi tentrorial central.Herniasi dari
tonsil serebellar melalui foramen magnum (herniasi tonsillar) dan berikut kompresi
batang otak bawah bisa diikuti herniasi tentorial central atau yang jarang terjadi, yaitu
traumatik posterior dari fossa hematom.
sorces http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/cederakepala_29.html#ixzz3EtsJ8ath
Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial
14. Apakah pasien ini terindikasi rawat ?
Iya pasien terindikasi rawat inap.
Indikasi Rawat Inap :
1. Perubahan kesadaran saat diperiksa.
2. Fraktur tulang tengkorak.
3. Terdapat defisit neurologik.
4. Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak-anak, riwayat minum alkohol,
pasien tidak kooperatif.
27
ke
ascending
reticulo
otakpons
activation
turun,
a.
system
basilaris
(ARAS)
Mekanismenya adalah :
Trauma tumpul temporal a. meningea media robek perdarahan epidural (perlu
pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume intracranial compliance pertama
oleh otak mengeluarkan CSF ke ruang spinal perdarahan masih berlangsung
compliance pertama tidak adekuat Tekanan intracranial terus pergeseran jaringan
dari lobus temporal ke pinggiran tentorium herniasi unkus menekan saraf
parasimpatis n. III tidak terjadi vasokonstriksi pupil tidak ada hambatan terhadap
saraf simpatis midriasis ipsilateral (mata kanan) pupil anisokor dextra dan reflex
cahaya pupil kanan negatif
19. bagaimana tanda-tanda fraktur basis kranii ?
1
Otorrhea --> atau keluarnya cairan otak melalui telinga menunjukan terjadi fraktur
pada petrous pyramid yang merusak kanal auditory eksternal dan merobek membrane
timpani mengakibatkan bocornya cairan otak atau darah terkumpul disamping
membrane timpani (tidak robek)
2
Battle Sign (warna kehitaman di belakang telinga) : Fraktur meluas ke posterior dan
merusak sinus sigmoid.
3
Racoon atau pandabear: fraktur dasar tengkorak dari bagian anterior menyebabkan
darah bocor masuk ke jaringan periorbital.
Selain tanda diatas fraktur basal juga diindikasikan dengan tanda tanda
kerusakan saraf cranial:
-
Saraf olfaktorius, fasial dan auditori yang lebih sering terganggu. Anosmia dan
kehilangan dari rasa akibat trauma kepala terutama jatuh pada bagian belakang kepala.
Sebagian besar anosmia bersifat permanen
Fraktur mendekati sella mungkin merobek bagian kelenjar pituitary hal ini dapat
mengakibatkan diabetes insipidus
Fraktur pada tulang sphenoid mungkin dapat menimbulkan laserasi saraf optic dan
dapat menimbulkan kebutaan, pupil tidak bereaksi terhadap cahaya. Cedera sebagian
pada saraf optic dapat menimbulkan pasien mengalami penglihatan kabur .
Kerusakan pada saraf okulomotorius dapat dikarakteriskan dengan ptosis dan diplopia
Kerusakan pada saraf optalmic dan trigeminus yang diakibatkan fraktur dasar
tengkorak menyebrang ke bagian tengah fossa cranial atau cabang saraf ekstrakranial
dapat mengakibatkan mati rasa atau Paresthesia
Kerusakan pada saraf fasial dapat diakibatkan karena fraktur tranversal melalui tulang
petrous dapat mengakibatkan facial palsy segera ,sedangkan jika fraktur longitudinal
dari tulang petrous dapat menimbulkan fasial palsy tertunda dalam beberapa hari.
Kerusakan saraf delapan atau auditorius disebabkan oleh fraktur petrous
mengakibatkan hilang pendengaran atau vertigo postural dan nystagmus segera setelah
trauma.
Fraktur dasar melalui tulang sphenoid dapat mengakibatkan laserasi pada arteri karotis
internal atau cabang dari intracavernous dalam hitungan jam atau hari akan didapat
exopthalmus berkembang karena darah arteri masuk kes sinus dan bagian superior
mengembung dan bagian inferior menjadi kosong dapat mengakibatkan nyeri
Jika fraktur menimbulkan ke bagian meningen atau jika fraktur melalui dinding sinus
paranasal dapat mengakibatkan bakteri masuk kedalam cranial cavity dan
30
mengakibatkan meningitis dan pembentukan abses, dan cairan otak bocor kedalam
sinus dan keluar melalui hidung atau disebut rinorhea. Untuk menguji bahwa cairan
yang keluar dari hidung merupakan cairan otak dapat menggunakan glukotest dm
(karena mucus tidak mengandung glukosa). Untuk mencegah terjadinya meningitis
pasien propilaksis diberikan antibiotik.
Penimbunan udara pada ruang cranial (aerocele) sering terjadi pada fraktur tengkorak
atau prosedur dapat menimbulakn pneumocranium
b. Gambaran Klinis
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan
kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga.
Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini
harus di observasi dengan teliti.
Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala.
Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.
Gejala yang sering tampak :
c. Gambaran Radiologi
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah
dikenali.
1. Foto Polos Kepala
Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural
hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami
trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria
meningea media.
2. Computed Tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara
intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat
pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah
temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline
terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma,
Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya
peregangan dari pembuluh darah.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi
duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat
menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan
yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
Epistaksis
a. Anamnesis
apakah perdarahan ini baru perlama kali atau sebelumnya sudah pernah
32
dilanyakan,
Apakah satu sisi yang sama atau keduanya;
Apakah ada trauma, infeksi sinus, operas hidung atau sinus
apakah ada hipertensi
keadaan mudah berdarah
Apakah ada penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler, arteriosklerosis; apakah
sering makan obat-obatan seperti aspirin atau produk antikoagulansia
memperparah perdarahan.
Elektrolit untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
sumber perdarahan
Ophthalmoscopymenilai adanya perdarahan intraocular, edema, foreign body,
Bersihkan luka pada kepala dan tutup luka dengan kasa atau perban yang bersih.
Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi
Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid.
Breathing
Pemasangan airway orofaringeal
34
Prosedur ini digunakan untuk ventilasi sementara pada penderita yang tidak
(scissors technique).
Sisipkan spatula lidah diatas lidah penderita, cukup jauh untuk menekan lidah,
sampai 12 L/ menit.
Pastikan airway penderita terbuka dan dipertahankan dengan teknik-teknik yang
tangan.
Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dada penderita.
Penderita diberi ventilasi dengan cara seperti ini tiap 5 detik.
Pastikan bahwa ventilasi yang adekuat dan oksigenasi tetap berjalan, dan
peralatan penghisap berada pada tempat yang dekat sebagai kesiagaan bila
penderita muntah.
Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidak
lampu.
Minta seorang asisten mempertahankan kepala dan leher dengan tangan.
Leher penderita tidak boleh di-hiperekstensi atau di-hiperfleksi selama prosedur
ini.
Pegang laringoskop dengan tangan kiri.
35
dinilai ulang.
Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam beberapa detik atau
selama waktu yang diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi,
hentikan percobaan intubasinya, ventilasi penderita dengan alat bag-valve-
airway.
Pasang alat pulse oxymeter pada salah satu jari penderita (perfusi perifer harus
masih ada) untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigen penderita.
Pulse oxymeter berguna untuk memantau tingkat saturasi oksigen secara terus
menerus dan sebagai cara menilai segera tindakan intervensi.
Circulation
36
Pilih tempat yang baik di salah satu anggota badan, misalnya pembuluh di
sebelah depan dari siku, lengan depan, pembuluh kaki (safena).
Pasang turniket elastis di atas tempat punktur yang dipilih.
Bersihkan tempat itu dengan larutan antiseptis.
Tusuklah pembuluh tersebut dengan kateter kaliber besar dengan plastik di atas
Obat-obatan
Jika ABC pasien tidak ada masalah langsung rujuk ke dokter bedah, agar dilakukan
operasi untuk mengurangi tekanan intracranial.
Algoritme
Penatalaksanaan Cedera Kepala Sedang
isi : penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk; namun masih mampu menuruti peri
9-13
riksaan awal :
a dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhana
riksaan CT scan kepala pada semua kasus
wat untuk observasi
ah dirawat
Penatalaksanaan trauma kepala sedang (GCS 9-13)
riksaan neurologis periodic
riksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan dipulangkan.
Epistaksis :
Aspirasi
Perdarahan
(anemia,
syok)
27. SKDI ?
3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan
memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat
darurat).
III. Kerangka Konsep
38
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Bujang menderita cedera kepala sedangdisertai lucid interval dengan tanda-tanda herniasi
disertai fraktur basis kranii anterior disebabkan trauma tumpul
39
DAFTAR PUSTAKA
40