KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK

PASIEN
Nama lengkap pasien :
Tanggal lahir
:

NO

No. RM :

JENIS HARTA / BENDA

JUMLAH

SATUAN

KONDISI BARANG
SAAT
SAAT
DITITIPKAN
DISERAKKAN
TANGGAL
TANGGAL
BAIK
BURUK
BAIK
BURUK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Kubu Raya, ..............................20.......

Petugas

Saksi RS

(.....................................) (.......................................)

(........................................)

Saksi
Pasien / Keluarga Pasien

(..............................................)

(...............................................)

Catatan : Dalam keadaan khusus (pasien tidak sadar), saksi minimal 2(dua) orang dari
pihak pengantar dan dari RS