Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEMAM TIPOID APLIKASI

NANDA, NOC, NIC


Diposkan oleh Rizki Kurniadi
A. Pengertian
Demam Tifoid adalah suatu penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran cerna
dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran cerna dan gangguan kesadaran.
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000).
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran cerna
dengan gejala demam lebih dari 1 minggu dan terdapat gangguan kesadaran. (Suriadi, 2001)
B. Etiologi
Salmonella typhosa, basil gram negative, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora.
Mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen yaitu antigen O (somatik, terdiri dari zat
komplek lipopolisakarida), antigen H (flagella) dan antigen Vi. Dalam serum penderita terdapat
zat anti (aglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut. (Ngastiyah, 1997)
C. Manifestasi klinik
Masa inkubasi 10-14 hari. Penyakit ini mempunyai tanda-tanda yang khas berupa
perjalanan yang cepat yang berlangsung kurang lebih 3 minggu. Gejala Demam Tifoid antara
lain sebagai berikut :
Demam > 1 minggu terutama pada malam hari
Demam tidak terlalu tinggi dan berlangsung selama 3 minggu. Minggu
pertama peningkatan suhu tubuh berfluktuasi. Biasanya suhu tubuh meningkat pada malam hari
dan menurun pada pagi hari. Pada minggu kedua suhu tubuh terus meningkat dan pada minggu
ke tiga suhu berangsur-angsur turun dan kembali normal.
Nyeri kepala
Malaise
Letargi
Lidah kotor dengan tepi hiperemis (coated tongue)
Bibir kering pecah-pecah (regaden)
Mual, muntah
Neri perut
Nyeri otot
Anoreksia
Hepatomegali, splenomegali
Konstipasi, diare
Penurunan kesadaran

Macular rash, roseola (bintik kemerahan) akibat emboli basil dalam kapiler
Skibala
Halitosis
Epistaksis
Meteorismus
Bradikardi
Mengigau (delirium)
D. Patofisiologi
Bakteri Salmonella typhosa masuk melalui makanan / minuman, setelah
melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus
sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe
mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer). Mencapai jaringan RES (hepar, lien,
sumsum tulang, untuk bermultiplikasi). Setelah mengalami bacteria sekunder, kuman mencapai
sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra intestinal). Masa inkubasi 10-14
hari. (IDAI, 2004)
Salmonella typhosa masuk melalui makanan atau minuman yang tercemar menuju
tempat infeksi ileosekal (usus halus) dan terjadi inflamasi minimal. Kuman masuk pembuluh
darah dan terjadi septicemia primer, kemudian masuk ke sistem retikuloendotelial untuk
berkembang biak (inflamasi local) pada kelenjar getah bening, hati dan limpa. Kuman kembali
ke pembuluh darah (septicemia sekunder) menuju tempat infeksi utama ileosekal. (Tri Atmadja,
2001)
Kuman masuk melalui mulut. Sebagian kuman akan dimusnahkan dalam lambung oleh
asam lambung dan sebagian lagi masuk usus halus, ke jaringan limfoid dan berkembang biak
menyerang vili usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran darah (bakteremia primer) dan
mencapai sel retikuloendotelial, hati, limpa dan organ-organ lainnya. Proses ini terjadi dalam
masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikuloendotelial melepaskan kuman ke dalam
peredaran darah dan menimbulkan bakteremia untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk
ke beberapa jaringan organ tubuh terutama limpa, usus dan kandung empedu. Pada minggu
pertama sakit, terjadi hyperplasia plaks peyer. Ini terjadi pada kelenjar limfoid usus halus.
Minggu ke dua terjadi nekrosis dan pada minggu ke tiga terjadi ulserasi plaks peyer. Pada
minggu ke empat terjadi penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan sikatrik. Ulkus dapat
menyebabkan perdarahan, bahkan sampai perforasi usus. Selain hepar, kelenjar-kelenjar
mesenterial dan limpa membesar. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin sedangkan gejala
pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus halus. (Suriadi, 2001)
E. Komplikasi
1. Perforasi usus
2. Perdarahan usus
3. Peritonitis
4. Sepsis
(Kapita selekta kedokteran, 2000)

5. Kolesistitis
6. Meningitis, Ensefalitis, Ensefalopati
7. Bronkopneumonia

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah tepi : anemia, leucopenia, trombositopenia, limfositosis, anemia
2. Kultur : darah, air seni, tinja, sumsum tulang
3. Serologi : widal positif
G. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
Memenuhi kebutuhan nutrisi : kalori, cairan dan elektrolit. Bila perlu melalui sonde
Diet TKTP, rendah serat dan mudah dicerna, lunak, cair (klien dengan penurunan kesadaran)
Menurunkan demam
Mengawasi komplikasi
Mengelola oksigen
Health education : perawatan di rumah
(Ngastiyah, 1997)
Memonitor vital sign
2. Medis
Antipiretik
Antibiotik:cloramphenicol 50-100 mg/kgBB/hari, cotrimoksasol 6-10 mg/kgBB/hari, amoksisilin
100 mg/kgBB/hari, Seftriakson 80 mg/kg BB/hari, sefiksim 10 mg/kg BB/hari
Infus D5 %, D10 %, KN 3A
Roboransia : Vitamin K ( untuk suplementasi terhadap gangguan flora usus terhadap pemberian
antibiotik yang lama).
Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan penurunan kesadaran.
Deksametoason 1-3 mg/Kg BB/hari intravena dibagi menjadi 3 dosis hingga kesadaran
membaik.
Lavemen, Laxantia
Tranfusi darah : kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan perforasi
Oksigenasi : diberikan pada klien dengan penurunan kesadaran atau kejang.
(SPM Anak RSUD Wates,2001)
H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas : umur, alamat (daerah endemis ?, lingkungan rumah / sekolah ada yang menderita
demam tifoid ?)
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, muntah, epistaksis,
perdarahan gusi

2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) :
kapan mulai panas ?
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien)
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
5) Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?
6) Riwayat imunisasi
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia)
2) Pemeriksaan persistem
a) Sistem persepsi sensori :
Penglihatan : edema palpebra, air mata ada / tidak, cekung / normal
Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering
b) Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing
c) Sistem pernafasan : epistaksis, dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung, odem pulmo, krakles
d) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral
hangat / dingin, epistaksis, sianosis perifer, nyeri dada
e) Sistem gastrointestinal :
Mulut : membran mukosa lembab / kering, lidah kotor, perdarahan gusi
Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, nyeri, asites, lingkar perut, skibala ?
Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melena
f) Sistem integumen : RL test (+) ?, petekie, ekimosis, kulit kering / lembab, perdarahan bekas
tempat injeksi ?
g) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuria
d. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah
3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darah
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
4) Pola aktifitas dan latihan
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola seksual dan reproduksi
11) Pola percaya diri dan konsep diri
2.
1)
2)
3)
4)
5)

Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi
Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasif.
Cemas orang tua b.d penyakit anaknya
Defisit self care b.d tirah baring
Resiko konstipasi b.d tirah baring

6) Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake tak adekuat, muntah, hipertermi
7) Resiko kebutuhan nutrisi kurang b.d intake tak adekuat
Rencana Perawatan
No
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Hipertermi b.d, pening-katan


metabolik, viremia

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama X 24 jam
1.
suhu badan klien normal, dengan
2.
criteria :
3.
4.
5.
Termoregulasi (0800)
6.
Suhu kulit normal
Suhu badan 35,9C- 37,3C
7.
Tidak ada sakit kepala
8.
Tidak ada nyeri otot
Tidak ada perubahan war-na kulit
Nadi, respirasi dalam
batas
normal
Hidrasi adequate
1.
Klien menyatakan nya-man
2.
Tidak menggigil
3.
Tidak iritabel / gragapan / kejang4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pengaturan Panas (3900)


Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor suhu dan warna kulit
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang
tinggi
Berikan obat antipiretik
Berikan obat untuk mencegah atau me-ngontro
menggigil

Batasan karakteristik :
Suhu tubuh > nor-mal
Kejang
Takikardi
Respirasi meningkat
Diraba hangat
Kulit memerah

15.
16.
17.
18.
19.

1.
2.
3.

1.
2.
3.

Pengobatan Panas (3740)


Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor IWL
Monitor suhu dan warna kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor derajat penurunan kesadaran
Monitor kemampuan aktivitas
Monitor leukosit, hematokrit, Hb
Monitor intake dan output
Monitor adanya aritmia jantung
Dorong peningkatan intake cairan
Berikan cairan intravena
Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
Dorong atau lakukan oral hygiene
Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien
menggigil / kejang
Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab
demam
Berikan oksigen
Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila.
Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis
dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)


Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan
nyaman
Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)


Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
Gunakan sabun untuk mencuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan
kegiatan perawatan klien

4.
5.
6.
7.
8.
2.

Defisit self care b.d dengan


tirah baring

Kebutuhan ADL klien terpenuhi


selama perawatan
Indikator:
Klien tampak bersih dan rapi
Mengerti secara sederhana cara1.
mandi, makan, toilet-ing, dan
berpakaian serta mau mencoba2.
secara aman tanpa cemas
3.
Klien mau berpartisipasi dengan
senang hati tanpa keluhan dalam4.
memenuhi ADL

Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan


SOP
Berikan perawatan kulit di area yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat
Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan


toiletting

Aktifitas:
Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah
dikenali dan mudah dijangkau klien
Libatkan klien dan dampingi
Berikan bantuan selama klien masih mampu
mengerjakan sendiri
Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mand
dan toileting
NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:
1. Informasikan pd klien dalam memilih pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yang sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
berpakaian

NIC: ADL Makan


1. Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
4. Libatkan keluarga dalam memenuhi ke-butuhan
makan dan minum
5. Beri rasa nyaman saat makan

3.

Takut
b.d
hospitalisasi,
tindakan invasif, lavemen,
pengalaman / lingkungan yang
kurang bersahabat. (00148)

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama X 24 jam
1.
rasa takut klien berkurang, dengan
2.
kriteria :
3.

Batasan karakteristik :
Panik
Teror
Perilaku menghindar
atau
menyerang
Impulsif
Nadi, respirasi, TD sistolik
meningkat
Anoreksia
Mual, muntah
Pucat
Stimulus sebagai an-caman
Lelah
Otot tegang
Keringat meningkat
Gempar
Ketegangan mening-kat
Menyatakan takut
Menangis
Protes
Melarikan diri

4.
Fear control (1404) :
Klien tidak menyerang atau
5.
menghindari
sumber
yang
6.
menakutkan
Klien menggunakan teknik
relaksasi untuk mengura-ngi takut7.
Klien mampu mengontrol respon
8.
takut
Klien tidak melarikan diri.
Durasi takut menurun
Klien kooperatif saat di-lakukan
1.
perawatan
dan
pe-ngobatan
(lavement)
2.
3.
4.
Anxiety control (1402)
5.
Tidur pasien adekuat
6.
Tidak ada manifestasi fisik
Tidak ada manifestasi pe-rilaku 7.
8.
Klien mau berinteraksi sosial
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Coping enhancement (5230)


Kaji respon takut klien : data objektif dan subyektif
Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
Terangkan klien / keluarga tentang semua
pemeriksaan dan pengobatan
Sampaikan sikap empati (diam, mem-berikan
sentuhan, mengijinkan me-nangis, berbicara dll)
Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
Berikan pilihan yang realistik tentang aspek
perawatan
Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan
komunitas
Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)


Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang
mungkin dialami selama menjalani prosedur
Berikan objek yang memberikan rasa aman
Berbicara dengan pelan dan tenang
Membina hubungan saling percaya
Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
Dengarkan klien dengan penuh perhatian
Ciptakan suasana saling percaya
Dorong klien mengungkapkan pera-saan, persepsi dan
takut secara verbal
Berikan aktivitas / peralatan yang menghibur untuk
mengurangi ke-tegangan
Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
Anjurkan orang tua untuk mem-bawakan mainan
kesukaan dari rumah
Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan
darah
Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
Berikan lingkungan yang tenang
Batasi pengunjung

4.

Cemas
orang
perkembangan
anaknya

tua
b.d
penyakit

Batasan karakteristik :
Orang tua sering ber-tanya
Orang tua meng-ungkapkan
perasaan cemas
Khawatir
Kewaspadaan me-ningkat
Mudah tersinggung
Gelisah
Wajah tegang, me-merah
Kecenderungan
menyalahkan orang lain

5.

Resiko konstipasi b.d


baring

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

tirah

Batasan karakteristik :
Perubahan pola bab
Distensi abdomen
Perkusi abdomen dullness 1.
Nyeri saat defekasi
2.
Tegang saat defekasi
3.
Frekuensi bab me-nurun
4.
Feses keras
5.
Teraba masa pada rectum
6.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X pertemuan


1.
cemas
orang tua
berkurang,
2.
dengan riteria :
3.
4.
Anxiety control (1402)
Tidur adekuat
5.
Tidak ada manifestasi fisik
Tidak ada manifestasi pe-rilaku
Mencari
informasi
untuk
mengurangi cemas
Menggunakan teknik re-laksasi
untuk mengurangi cemas
Berinteraksi sosial

Coping enhancement (5230)


Kaji respon cemas orang tua
Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan
dan pengobatan
Beritahu dan jelaskan setiap perkembangan penyaki
anaknya
Dorong penggunaan sumber spiritual
Anxiety Reduction (5820)

Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang


mungkin dialami selama menjalani prosedur
Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman
Berbicara dengan pelan dan tenang
Membina hubungan saling percaya
Dengarkan klien dengan penuh perhatian
Aggression Control (1401)
Menghindari kata yang meledak- Ciptakan suasana saling percaya
Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, perseps
ledak
dan
cemas secara verbal
Menghindari perilaku yang
Berikan
peralatan / aktivitas yang menghibur untuk
merusak
mengurangi
ke-tegangan
Mampu mengontrol verbal
Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
10 Berikan lingkungan yang tenang
Coping (1302)
11 Batasi pengunjung
Mampu mengidentifikasi pola
koping yang efektif dan tidak
efektif
Mampu mengontrol verbal
Melaporkan stress / ce-masnya
berkurang
Mengungkapkan
menerima
keadaan
Mencari informasi ber-kaitan
dengan penyakit dan pengobatan
Memanfaatkan dukungan sosial
Melaporkan penurunan stres fisik
Melaporkan
peningkatan
kenyamanan psikisnya
Mengungkapkan membu-tuhkan
bantuan
Melaporkan perasaan ne-gatifnya
berkurang
Menggunakan strategi ko-ping
efektif
Setelah
dilakukan
tindakan Manajemen konstipasi (0450) :
keperawatan selama X 24 jam
1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
klien tidak mengalami kon-stipasi,
2.
Monitor gerakan usus termasuk fre-kuensi
dengan kriteria :
konsistensi, bentuk ,volume dan warna feses
3. Monitor suara usus
4.
Kolaborasi dokter jika ada penurunan atau
Bowel Elemination (0501) :
peningkatan suara usus
Pola eleminasi dalam batas normal
Mampu mengontrol dorong-an bab5. Monitor tanda dan gejala rupture usus / peritonitis
Warna feses dalam batas normal 6. Jelaskan penyebab konstipasi dan alasan dilakukan
tindakan
Tidak ada darah dalam feses
7.
Identifikasi faKtor (obat, diet, bed rest) yang mungkin
Pengeluaran feses mudah
menyebabkan
konstipasi
Pengeluaran feses nyaman

(skibala)
9. Perasaan rectal penuh
10. Nyeri abdomen
11. Peristaltik menurun

7.

Nyeri kram tidak ditemukan

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Dorong peningkatan intake cairan


Evaluasi pengobatan yang meng-akibatkan efek
gastrointestinal
Anjurkan klien taat diet, intake cairan, latihan
(mobilisasi bertahap)
Evaluasi catatan intake makanan
Kolaborasi dokter jika konstipasi menetap
Kelola laksantia, lavemen
Informasikan dan jelaskan tentang prosedur manua
mengeluarkan feses
Keluarkan feses secara manual

Bowel irrigation (0420) :


Tentukan alasan melakukan lavemen
Hindari jika ada kontraindikasi (kolitis ulserasi)
Terangkan prosedur kerja
Jaga privacy klien
Jelaskan pada klien mungkin akan mengalami kram
perut dan dorongan bab
6. Siapkan alat
7. Atur posisi pasien
8. Lindungi linen pasien (dengan perlak)
9. Sediakan bedpan
10. Lakukan lavemen pelan-pelan
11. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi
12. Bersihkan area anus
1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bowel training (0440) :


Rencanakan program bowel training dengan klien
Kolaborasi dokter penggunaan obat supositoria
Dorong peningkatan intake cairan
Anjurkan klien bab secara teratur
Kelola pemberian supositoria
Jaga privacy
Evaluasi status bab pasien secara teratur

DAFTAR PUSTAKA
- Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
- Dina Kartika S, Pediatricia, Tosca Enterprise, Yogyakarta, 2005
- Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004
- Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996
- Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification(NIC), Mosby Year Book, 1996
- Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
- Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
- Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001