SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tanggal :
Nomor :
/2129/416378/ 201
( 1 ) Pengeluaran Anggaran
( ) Penggantian Uang persediaan
(
) Pembayara
Agama (025)
Pendis ( 04 )
Kanwil Kemenag Prov. Jawa Barat
Jawa Barat (02)
Kota Bandung (51)
Jl. Jend. Sudirman No. 644 Bandung

Jenis Pembayaran
:
Sifat pembayaran
:
1 Departemen/Lembaga
:
2 Unit Organisasi
:
3 Satker/SKS
:
4 Lokasi
:
5 Tempat
:
6 Alamat
:
Kepada
Yth. Pejabat Penerbit SPM Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
di Bandung
Berdasarkan DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat Nomor : 025-04.2.416
bersama ini kami mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
Jumlah Pembayaran yang dimintakan
1.

( Sembilan ratus tujuh puluh lima juta set

2.
3.
4.
5.
6.

Untuk Keperluan
Jenis Belanja
Atas Nama
Alamat
Mempunyai Rekening pada

7.
8.
9.

Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak

Nilai SPK / Kontrak
Dengan penjelasan

: Belanja Bantuan Sosial

: Belanja Bantuan Sosial
:
Penerima BOS Tahun 2015
: Jl. Sudirman No. 644 Bandung
: Bank Terlampir
Terlampir
:
:
:-

I. KEG. OUTPUT, SUB OUTPUT

NO.
URUT

KOMPONEN, SUB KOMPONEN

AKUN

Keg.Sub Keg.Akun

II

JUMLAH I
Semua Kegiatan

SPP/SPM SPM
PAGU DALAM

S/D

DIPA

YANG LALU

(Rp.)

(Rp.)

1
2
3
4
5
0

UANG PERSEDIAAN
LAMPIRAN Dok Pendukung
Diterima oleh penguji/penerbit SPM
tanggal :

Berkas

Bukti Pengeluaran

Berkas

TAAN PEMBAYARAN
:
/2129/416378/ 2015

an

(
) Pembayaran Langsung (LS)
7. Kegiatan
: PROGRAM PENDIDIKAN ISLAM
8. Kode Kegiatan
9. Kode FSP
10. Kewenangan
pelaksanaan

: 2129
: 10.90.07
: KD

Barat Nomor : 025-04.2.416378/2014 tgl, 05 Desember 2015

tus tujuh puluh lima juta setarus dua puluh lima ribu rupiah )

tuan Sosial
tuan Sosial
BOS Tahun 2015
No. 644 Bandung

Bukti Pengeluaran

JUMLAH SAMPAI
SPP

DENGAN

SISA DANA

INI

SPP INI

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

Berkas

STS

Berkas

Bandung, tanggal seperti di atas

Pejabat Pembuat Komitmen

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1
2
3
4

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

:
:
:
:

NOMOR :
416378
Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
10.90.07.2129.066.5212

/Pendis-4/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Bara
dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian se

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

AWAB BELANJA
2129.066.001.013B.521211

15

ma Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material
ni dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
TANGGAL

NOMOR

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

JUMLAH

Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

Bandung,
2015
Bendahara Pengeluaran

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM GURU MADRAS

BULAN JANUARI

NO

NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

Kepala Madrasah

()

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM KEGIATAN MADRA

PERIODE JANUARI

NO
1
2
3

NAMA

4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

Kepala Madrasah

()

CATATAN : HONOR PELATIH ESKUL, HONOR PANITIA UJIAN MADRASAH APABILA TDK
UNTUK HONOR HARUS MELAMPIRKAN SK,
UNTUK HONOR CEK SESUAIKAN DENGN JUKNIS TERBARU

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM GURU MADRASAH

BULAN JANUARI 2015

GURU MAPEL

HONOR/JPL/BLN

NILAI BERSIH
-

Jumlah

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM KEGIATAN MADRASAH

PERIODE JANUARI 2015

GURU MAPEL

HONOR/BLN

NILAI KOTOR
-

Jumlah

H ESKUL, HONOR PANITIA UJIAN MADRASAH APABILA TDK DI BAYAR OLEH DANA UAMBN
LAMPIRKAN SK,

IKAN DENGN JUKNIS TERBARU

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

nama tempat
Pembuat Daftar

( Bendahar Madrasah )

PPH

NILAI BERSIH

TANDA TANGAN

DANA UAMBN

10

11

nama tempat
Pembuat Daftar

( Bendahar Madrasah )

KUINTANSI PEMBAYARAN UP

KUNTANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima : Kuasa Pengguna Anggaran

Jumlah uang : Rp..................................................................................................

Terbilang ..........................................................................................................
....................................................................................................................
Untuk Pembayaran

...........................................................................................

Kepala Madrasah

T. Tangan dan Stempel

( Nama jelas )
NIP..

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pembuat Komitmen
T. Tangan dan Stempel

( Nama jelas )

NIP..
Barang/Pekerjaan tersebut telah di terima / diserahlan dengan lengkap dan baik

pejabat pemeriksa hasil pekerjaan

T. Tangan da T. Tangan dan Stempel

( TU madrasah )
( Nama jelas )
NIP..

TA.
Nomor Bukti.
MATA ANGGARAN

:
:
:

Tempat / Tanggal. ...................

Jabatan Penerima Uang

Toko
Tanda Tangan dan stempel di
atas materai Rp. 6.000,( Nama jelas )

Bendahara Madrasah

( Nama jelas )
NIP..

Lunas dibayar tanggal..

Bendahara Pengeluaran Pembantu

( Nama jelas )

NIP..

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT .

HARI/TGL
NO

NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

CATATAN
1. HARUS ADA UNDANGAN RAPAT
2. HARUS ADA HASIL RAPATNYA

UTUSAN

TANDA TANGAN

KEMENTERIAN AGAMA
KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. JAWA BARAT
SURAT PERINTAH BAYAR
Tanggal :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp. ,(***dengan huruf***)
Kepada
Untuk Pembayaran

:
:

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa
(bukti lainnya)

:
:

Dibebankan pada :
Kegiatan, Output, MAK
Kode

:
:

Setuju/lunas dibayar, tanggal

Bendahara Pengeluaran

Diterima tanggal
Penerima Uang/Uang Muka Kerja

Muhammad Irfan
198012082002121002

..............................................

sn:r_spby

Nomor :

A BARAT

Nomor :

Bandung,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

..............................................
NIP.

NO

URAIAN PENGELUARAN

pagu

100,000,000
Honor guru bulan januari
honor pelatih eskul
belanja atk Toko
belanja atk Toko
belanja atk Toko
belanja atk Toko
belanja atk Toko
belanja atk Toko

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

REALIASI ANGGARAN DANA BOS MADRASAH
KABUPATEN/KOTA .
PROVINSI .
TAHUN 2015

PENGEMBANGAN
PERPUSTAKAAN

KEGIATAN
PENERIMAAN
SISWA BARU

KEGIATAN
PEMBELAJARAN DAN
ESKUL

1,050,000

KEGIATAN
ULANGAN DAN
UJIAN

Kepala Madrasah

OS MADRASAH
.
.

PENGGUNAAN DANA BOS

PEMBELIAN BAHAN LANGGANAN DAYA
HABIS PAKAI
DAN JASA

PERAWATAN
SEKOLAH

PEMBIAYAAN HONOR
BULANAN GURU DAN
TENAGA PENDIDIK

2,500,000
750,000
900,000

NGGUNAAN DANA BOS

PENGEMB.
PROFESI GURU

MEMBANTU
SISWA MISKIN

PEMBIAYAAN
PENGELOLAAN
BOS

PEMBELIAN PERANGKAT
KOMPUTER

tempat, tgl, bulan, tahun

bendahara madrasah

BELANJA LAIN JIKA KOMFONEN

1 S/D 5 SUDAH TERPENUHI

pajak
JUMLAH
PPN

PPH

25000
35

lan, tahun

LAMPIRAN PENUGASAN JAM MENGAJAR GURU

MADRASAH .
NO

NAMA
Amir Sirojudin, S.Pd.I

NAMA MADRASAH
MTS
MTS
MTS
MTS
MTS
MTS
MTS
MTS
MTS
MTS
dst

Al-Amin
Al-Amin
Al-Amin
Al-Amin
Al-Amin
Al-Amin
Al-Amin
Al-Amin
Al-Amin
Al-Amin

JABATAN
Guru Piqih
Guru Akidah

LAMPIRAN PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

MADRASAH .
NO

NAMA

JABATAN

HONOR /BLN

KEPALA MADRASAH

..

DIISI DILAMPIRKAN PADA SPJ

HONOR

URU
.
SERTIFIKASI/NON
SERTIFIKASI
Serttifikasi
Non Sertifikasi

HONOR /JPL
25,000
25,000

JUMLAH
4
13

100,000
325,000
-

KEPALA MADRASAH

..

DIKAN
.
HONOR /BLN

JUMLAH

..

LAMPIRAN PENUGASAN JAM MENGAJAR GURU

TINGKAT MADRASAH ..
KABUPATEN/KOTA .

NO

NAMA

NAMA MADRASAH

LAMPIRAN PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

TINGKAT MADRASAH ..
KABUPATEN/KOTA .

NO

NAMA

NAMA MADRASAH

ENUGASAN JAM MENGAJAR GURU

RASAH ..
..

JABATAN

DIISI DISERAHKAN KE

SERTIFIKASI/NON
SERTIFIKASI

HONOR /JPL

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

..

NUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

RASAH ..
..

JABATAN

HONOR /BLN

JUMLAH

JUMLAH

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

..

DIISI DISERAHKAN KE KABUPATEN