UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN

JAKARTA

LAPORAN KASUS UJIAN

TRAUMA TAJAM TEMBUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp. M

Disusun Oleh :
Dessy Krissyena

1320221128

Kepaniteraan Klinik Departemen Mata

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Periode 20 Oktober 22 November 2014

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

DEPARTEMEN MATA
Laporan kasus ujian dengan judul :

TRAUMA TAJAM TEMBUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Dessy Krissyena

1320221128

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Tanda Tangan

Tanggal

.......................

Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Departemen Mata

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

NIP. 19620721 1999010 2 001

.............................

LAPORAN UJIAN KASUS

I.1. Identitas Pasien
Nama
Agama
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status
Tgl Pemeriksaan
No. RM

: Tn. EP
: Kristen
: 21 November 1973
:
: 40 tahun
: Laki-laki
: Swasta
: Menikah
: Senin, 10 November 2014, Pukul 09.30
: 068655

I.2. Anamnesis
Teknik Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan Utama
Mata kiri tertancap kawat 2 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh mata kirinya tertancap kawat sejak 2 hari yang lalu.
Pandangan kabur dan kemeng pada mata kiri. Mata merah (-), mata kotor

(-), sakit kepala (-), berair (-), mata perdarahan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mengetahui menderita DM dan hipertensi, riwayat operasi
mata (-) dan penyakit mata sebelumnya (-).
Riwayat Alergi
Disangkal
Riwayat Penggunaan Obat
Untuk keluhan mata sekarang diobati dengan obat tetes mata Insto dan tidak
sedang meminum obat-obatan rutin.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada dari keluarga pasien yang memiliki sakit keturunan seperti DM
dan Hipertensi.

I.3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Tanda Vital
: TD : 110/70 mmHg
Status Oftalmologi

I.3.1. Inspeksi
No

Pemeriksaan

OD

OS

Visus

6/7

0.5/60

Pergerakan bola mata

Gerakan bola mata bebas

di segala arah

Gerakan bola mata bebas

di segala arah

Supercilia

Normal

Normal

Cilia

Trikiasis (-)

Trikiasis (-)

Palpebra Superior

Hiperemis (-), edeme (-),

ektropion (-), entropion
(-), ptosis (-)

Hiperemis (-), edeme (-),

ektropion (-), entropion
(-), ptosis (-)

Palpebra Inferior

Hiperemis (-), edeme (-),

ektropion (-), entropion
(-), ptosis (-)

Hiperemis (-), edeme (-),

ektropion (-), entropion
(-), ptosis (-)

Kojungtiva :
-Injeksi Konjuntiva
-Injeksi siliar
-Pertumbuhan
fibrovaskular

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Aparatus Lakrimalis

Sumbatan (-)

Sumbatan (-)

Jernih

Jernih

(-)

(-)

(-)

(+)

Kornea :
-Kejernihan
9
-Infiltrat
-Sikatrik
10

Camera Okuli Anterior

Jernih, kedalaman
cukup, hifema (-)

Jernih, kedalaman cukup,

hifema (-)

11

Iris

Reguler, Coklat, Kripte

(+), Sinekia (-)

Reguler, Coklat, Kripte

(+), Sinekia posterior (+)

12

Pupil

Bulat, 3mm, RC (+)

Bulat, 3mm, RC (+)

13

Lensa

I.3.2. Tonometri
OD
: 8/5.5
OS
: 7/5.5

Jernih

Keruh seluruh lensa, Iris

Shadow (-)

OD

OS
Port d` entree

I.4. Resume
Ny. EP, 40 tahun. Pasien mengeluh mata kirinya tertancap kawat sejak 2 hari

yang lalu. Pandangan kabur dan kemeng pada mata kiri. Mata merah (-),
mata kotor (-), sakit kepala (-), berair (-), mata perdarahan (-).
Hasil pemeriksaan :
Pemeriksaan
Visus
Kornea :
-Kejernihan
-Infiltrat
-Sikatrik
Iris
Lensa

Oculi Dextra
6/7
Jernih

Oculi Sinistra
0.5/60
Jernih

(-)

(-)

(-)
Reguler, Coklat, Kripte (+),
Sinekia (-)

(+)
Reguler, Coklat, Kripte (+),
Sinekia posterior (+)
Keruh seluruh lensa, Iris
Shadow (-)

Jernih

I.5. Diagnosis
Trauma tajam tembus oculi sinistra dengan komplikasi katarak
I.6. Usulan Pemeriksaan
Rontgen Orbita
I.7. Penatalaksanaan
a) Ciprofloxacin 2x500 mg
b) Lameson 2x8mg
c) Elefit 6x1tetes
d) Tobroson 6x1tetes
Edukasi

a) Akibat lukanya, pasien mengalami komplikasi yaitu katarak.

b) Rencana penatalaksanaan (operasi) dan prognosis
c) Memberi obat tetes sesuai petunjuk dokter
d) Kontrol 1 minggu
I.8. Prognosis

a)
b)
c)
d)

Quo ad vitam
Quo ad sanationam
Quo ad functionam
Quo ad cosmeticam

: bonam
: bonam
: dubia
: bonam