I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R.S
Usia
: 44 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jakarta
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 14 September
2015 pada pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
Jakarta
A. Keluhan Utama
Pasien datang bersama suaminya ke Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta untuk kontrol karena obat habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk
kontrol karena obat habis. Pasien merasa cocok dengan obat yang
diberikan oleh dokter. Pasien merasa lebih tenang dan tidak merasa
takut. Pasien sudah tidak mendengar suara-suara dan melihat
bayangan anak kecil. Namun saat pasien tidak minum obat pasien
kembali mendengar suara-suara seperti suara orang minang,
padahal dilingkungan tetangganya tidak ada orang padang
melainkan orang betawi. Pasien mengatakan mengalami keluhan
sejak tahun 2010 semenjak operasi pengangkatan rahim. Pasien
menjadi cemas dan takut sehingga sulit untuk tidur. Pasien belum
memiliki anak, sehingga merasa takut akan ditinggalkan oleh
suaminya. Pasien merasa depresi saat itu, lalu 3 hari kemudian
pasien mendengar suara-suara yang mengatakan keluarganya akan
mencelakakannya.
Saat itu tahun 2010 pasien mengalami sulit tidur karena
takut dan mendengar suara-suara tersebut. Pasien juga mengatakan
1
kepalanya.
proses
persalinan.
Tumbuh
kembang
pasien
normal,
dan
sederhana
100-7
pasien
dapat
menjawab
diberikan
chlorpromazine
sebelumnya
2x100mg
yaitu
,
Haloperidol
amitriptyline
1x1,5mg
1x25mg,
dan
banyak
teman.
Tidak
ada
gangguan
dalam
5. Riwayat Agama
Pasien beragama islam. Pasien mengatakan sholat lima waktu
dirumah
dan
sering
mengikuti
kegiatan
pengajian
di
lingkungan rumah
6. Aktivitas Sosial
Aktivitas sehari-hari pasien berada dirumah. Kadang pasien
mengikuti kegiatan pengajian dilingkungan rumah. Pasien juga
biasa bersosialisasi dengan tetangga sekitar pasien.
E. Riwayat Keluarga
Hubunga pasien dengan suami, ibu, ayah, serta kakak dan adiknya
baik.
F. Situasi Sosial Sekarang
Pasien saat ini tinggal dengan suaminya disebuah kontrakan petak.
Suami bekerja sebagai tukang sepatu. Pasien tidak bekerja.
Kebutuhan
ekonomi
sehari-hari
pas-pasan.
Pasien
dapat
III.
dirinya sendiri.
G. Persepsis (Tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien ingin rumah tangganya rukun.
Pasien ingin memiliki rumah sendiri
Pasien ingin mengadopsi anak
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umun
1. Penampilan
- Pasien perempuan usia 44 tahun, tampak sesuai dengan
usia, berpakaian rapih, ramah, ekspresi tenang, perawatan
diri baik, proporsi tubuh normal, warana kulit sawo matang.
2. Kesadaran
- Kesadaran umum
: Compos mentis
- Kesadaran psikiatri : terganggu karena pasien memiliki
halusinasi dan waham.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan
: baik.
- Aktifitas psikootor : pasien koopertif, enang, kontak
mata baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.
4. Pembicaraan
- Kuantitas
: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan
dokter dengan baik.
5
Kualitas
tinggal kelas.
Pengetahuan umum
Baik, dapat menjawab pertanyaan nama presiden Indonesia
saat
ini
dan
pasien
dapat
menjawab
pertanyaan
dokter
Situasi
berobat ke dokter
4. Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dimana SD, SMP, dan SMA.
- Daya ingat jangka pendek
Pasien mengingat kendaraan yang digunakan pasien untuk
sampai ke RSUP Persahabatan saat ini menggunakan
-
angkutan umum.
Daya ingat segera
6
3. Penilaian realitas
Terdapat gangguan dalam menilai realita,karena pasien
memiliki halusinasi auditorik dan visual.
H. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya
Pasien ini menderita keluhan sejak tahun 2010 setelah operasi
pengangkatan rahim. Pasien sudah berobat dan merasa lebih tenang
dan bergairah ketika mengkonsumsi obat yang diberikan pada
pasien. Pasien mengaku rajin untuk kontrol dan mengkonsumsi
obat yang diberikan oleh dokter. Pasien mengatahan cocok dengan
pengobatan yang diberikan. Pasien dalam kondisi ekonomi yang
pas-pasan. Sampai saat ini pasien belum memiliki anak.
I. Tilikan
Tilikan derajat 6, pasien memahami betul penyakit yang
dideritanya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahw jawaban
pasien dapat dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan
konsistensi terhadap setiap pertanyaan yang diajukan oleh
IV.
V.
pemeriksa.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital:
- TD
: 130/90 mmHg
- Nadi : 96x/menit
- Frekuensi Napas : 21 x/menit
- Suhu : Afebris
4. Bentuk Badan
: Kesan dalam batas normal
5. Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan
6. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
7. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan
8. Sistem Urogenital
: Tidak ada kelainan
9. Gangguan Khusus
: Tidak ada kelainan
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial
: Kesan dalam batas normal
2. Saraf motorik
: Kesan dalam batas normal
3. Sensibilitas
: Kesan dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetative : Tidak ada kelainan
5. Fungsi luhur
: Tidak ada kelainan
6. Gangguan Khusus
: Tidak ada kelainan
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
8
kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari
maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa
1. Diagnosis Aksis I
- Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang
menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari
tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga
-
psikotik (F.2).
Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah
berlangsung selama kurang lebih 7 tahun sejak tahun 2010. Karena
sudah berlangsung lebih dari 1 bulan, maka pasien merupakan
waham
dikendalikan
maka
pasien
ini
menderita
2. Diagnosis Aksis II
Tumbuh dan kembang pasien pada masa kanak-kanak sampai
dewasa secara normal. Pasien memiliki teman. Pasien dapat berinteraksi
dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya,
sehingga pasien merupakan bukan penderita gangguan kepribadian.
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai kelas 3SMA. Dari hasil
anamnesa fungsi kognitif baik, pengetahuan pasien baik dan luas. Sehingga
pasien bukan penderita gangguan retardasi mental. Karena tidak
adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka pasien pada aksis
II adalah tidak terdapat diagnosis.
3. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini
tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan tidak ditemukan kelainan.
10
Namun pasien mempunyai riwayat histerektomi. Maka pada aksis III post
histerektomi.
4. Diagnosis Aksis IV
Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak tahun 2010 setelah
pasien operasi pengangkatan Rahim. Pasien sudah menikah, namun belum
memiliki anak. Hubungan pasien dengan suami dan keluarga baik. Pasien
dapat menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Pasien saat ini tidak
bekerja, suami pasien bekerja sebagai tukang sepatu. Perekonomian
keluarga pas-pasan untuk kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi. Rumah
kontrak di rumah petak. Maka pada aksis IV belum memiliki anak dan
ekonomi.
5. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi
baik, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka aksis V didapatkan
GAF Scale 90-81.
6. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid dalam Remisi (F.20.5).
Aksis II : Tidak terdapat diagnosis
Aksis III : Post histerektomi.
Aksis IV : Tidak memiliki anak dan masalah ekonomi
Aksis V : GAF Scale 90-81.
7. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
: Post histerektomi
Psikologis
Sosioekonomi
8. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik
- Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol
- Respon terhadap pengobatan baik
- Pasien dapat bersosialisasi dengan baik
- Mendapat dukungan dari suami dan keluarganya terhadap
kesembuhan pasien
11
seperti pasien.
Prognosis ke arah buruk
- Perjalanan penyakit sudah lama (5tahun)
- Pasien sulit tidur jika tidak menggunakan obat-obatan
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien
adalah:
Ad vitam
: Bonam
Ad functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia ad malam
9. TERAPI
Psikofarmaka :
Haloperidol 1 x 1,5mg
Chlorpromazine 2x100mg
Amitriptyline 1x25mg
Trihexyphenidyl 2x1mg.
Psikoterapi
Pada pasien
- Edukasi mengenai penyakit pasien dan kondisi pasien
- Bila ada suara-suara yang timbul minta pasien untuk
mengalihkan dana memberi tahu kepada suami untuk
-
mendampingi pasien.
Rutin minum obat dan kontrol ke dokter jika obat habis
Ikuti pengajian-pengajian di lingkungan rumah.
Mengisi aktivitas dengan berdagang.
Mencoba mengadopsi anak.
DAFTAR PUSTAKA
1 Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT
Nuh Jaya. Jakarta: 2001.
12
13